• Какие фрукты есть чтоб зрение добавил
  • Анал боль.кровь

Синусовая тахикардия таблица экг

Категория: Простатит
Опубликовал: JaLi


Хронический панкреатит (ХП) – это прогрессирующее заболевание поджелудочной железы (ПЖ). Прогрессирование болезни при отсутствии лечения или при неадекватной терапии приводит к атрофии железистых элементов (панкреоцитов) и замещению их соединительной (фиброзной) тканью. Изменение структуры пораженной хроническим воспалением ПЖ вызывает стойкое нарушение ее экзокринной и эндокринной функций. В последнее время терапия ХП дополнилась рядом эффективных препаратов, позволяющих уменьшить клинические проявления и добиться ремиссии заболевания.

В наше время отмечается неуклонное повышение частоты заболеваний ПЖ (ежегодно заболевают 8-10 человек на 100 000 населения). В России наблюдается еще более драматичный рост заболеваемости ХП: так, распространенность ХП среди детей составляет 9-25 случаев, а среди взрослых – 27-50 случаев на 100 000 населения, причем в Москве заболеваемость ХП за последнее время удвоилась. Следует также подчеркнуть, что чем длительнее срок заболевания, тем выше вероятность развития такого грозного осложнения, как рак поджелудочной железы. Например, двадцатилетний «стаж» ХП повышает риск возникновения рака поджелудочной железы в 5 раз. В развитых странах в последние годы ХП заметно «помолодел»: средний возраст пациентов в момент установления у них диагноза снизился с 50 до 39 лет, среди заболевших на 30% увеличилась доля женщин.

Основными провоцирующими факторами развития ХП остаются алкоголь и особенно курение. Кроме того, 1/3 всех опухолей, возникающих на фоне ХП, тоже связана с курением.

Причины возникновения ХП

Общепринятой считается связь ХП с патологией системы желчевыводящих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Так, у 60-65% больных хроническим калькулезным холециститом наличествуют ХП и нарушения пищеварения, а у 70-80% пациентов и после удаления желчного пузыря, особенно при несвоевременно сделанной операции, сохраняется патология желчеотделения и выявляются признаки ХП.

Немаловажную роль в развитии хронического панкреатита играют также нарушения питания, особенно переедание, дефицит антиоксидантов в пище, недостаток белка и витаминов в рационе, а также воздействие различных медикаментов и химических факторов, ведущих к повреждению поджелудочной железы (азатиоприн, эстрогены, тиазидные диуретики и др.). Существенное значение в возникновении ХП имеет и наследственный фактор.

Длительный воспалительный процесс в клетках поджелудочной железы приводит к необратимым дегенеративным, деструктивным изменениями в структуре органа, которые становятся причиной рецидивирующего болевого синдрома и/или постоянного снижения функции ПЖ, в первую очередь пищеварительной.

Симптоматика ХП

Клиническая картина ХП характеризуется двумя ведущими синдромами: болевым и/или синдромом нарушенного пищеварения.

Клинические проявления ХП малоспецифичны: боль часто не имеет четкой локализации, возникая в верхнем или среднем отделе живота слева или посередине, нередко отдает в спину, часто приобретая опоясывающий характер. Как правило, боли усиливаются на фоне приема пищи, обычно через 30 мин. Болевой приступ при ХП может протекать и по типу левосторонней почечной колики. При ХП, возникающем на фоне желчнокаменной болезни, боли могут отмечаться в правом подреберье по типу печеночной колики и в 30—40% вызывают нарушения желчеотделения.

Основное значение в происхождении болевого синдрома при ХП имеет повышение давления в протоках поджелудочной железы при нарушении оттока панкреатического сока. Это может возникать за счет сужения, частичной или полной закупорки (обструкции) протоков, отека железы с растяжением покрывающей ее капсулы, сдавления нервных окончаний, ишемии ткани железы, в результате нарушения ее кровоснабжения. Объем вырабатываемого поджелудочной железой сока, секреторное напряжение поджелудочной железы, а в результате и интенсивность болевого синдрома при хроническом панкреатите зависят от многих причин, среди которых большое значение имеет механизм, функционирующий по принципу отрицательной обратной связи. Суть данного механизма в следующем: в ответ на прием пищи слизистой оболочкой ДПК вырабатывается вещество (холецистокинин-рилизинг фактор), вызывающее синтез и выделение холецистокинина - основного стимулятора отделения желчи и сока поджелудочной железы, богатого пищеварительными ферментами. Между приемами пищи, в период покоя поджелудочной железы, холецистокинин-рилизинг фактор разрушается пищеварительными ферментами, в норме выделяемыми постоянно в небольших количествах поджелудочной железой. Принятая пища связывает пищеварительные ферменты, способствуя еще большей активизации холецистокинин-рилизинг фактора, вызывая значительное увеличение синтеза холецистокинина и объема секреции поджелудочной железы как в норме, так и у больных ХП. Причем у пациентов с ХП функционирование данного механизма приводит к появлению выраженного болевого синдрома после приема пищи. Знание указанных особенностей и применение больными ХП современных ЛС, амортизирующих нежелательные пики активизации поджелудочной железы, значительно помогают пациентам принимать пищу, купируя болевой синдром, не нарушая при этом процесса пищеварения, а, наоборот, улучшая его.

Клинически нарушение пищеварительной функции на ранних стадиях ХП может протекать бессимптомно, проявляясь при обострении заболевания только кратковременными диспепсическими явлениями, среди которых на первом месте находится симптом метеоризма (вздутие живота). В дальнейшем, в зависимости от выраженности и распространенности поражения поджелудочной железы, могут отмечаться явления хронической диареи (частый, обильный, кашицеобразный, мазевидный, т.н. жирный стул - стеаторея).

Поэтому за явлениями диспепсии очень важно не просмотреть формирующиеся патологические процессы в поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке, системе желчевыведения и своевременно начать их полноценную коррекцию.

Терапия хронического панкреатита

  • Основные принципы консервативного лечения хронического панкреатита следующие:
  • снятие боли;
  • обеспечение функционального покоя поджелудочной железы;
  • уменьшение ее секреторной активности;
  • коррекция экскреторной (пищеварительной) недостаточности;
  • коррекция углеводного обмена;
  • коррекция синдромов нарушенного пищеварения и всасывания.

Снятие боли является наиболее важной задачей в лечении больных ХП, что достигается:

  • исключением алкоголя и курения, назначением ненаркотических анальгетиков и спазмолитиков;
  • лечебным питанием - диетой с низким содержанием жира (при обострении процесса тяжелой степени назначаются голод на 3-5 дней, парентеральное питание);
  • приемом полиферментных препаратов в оптимальной дозе + ингибиторов соляной кислоты.

Для устранения боли назначаются препараты анальгезирующего действия и спазмолитики: 50%-ный раствор анальгина и 2%-ный раствор папаверина по 2 мл или 5 мл баралгина в/в или в/м в сочетании с антигистаминными препаратами, или Стадол (2 мг каждые 3-4 час. в/в или в/м), или Трамадол (0,05-0,1 г через каждые 6 час. в/в или в/м). В дальнейшем показан прием спазмолитиков внутрь. При болевом синдроме спастического характера хороший эффект дает применение гиосцина бутилбромида по 10-20 мг 3 р/сут. внутрь (при острых состояниях возможно в/в или в/м применение по 20-40 мг). При сопутствующей гипермоторной дискинезии желчевыводящих путей и ДПК показано применение селективного миотропного спазмолитика мебеверина в дозе 200 мг 2 раза в день (утром и вечером) внутрь в течение 2 недель и более. Данный препарат по спазмолитическому эффекту в 20-40 раз эффективнее папаверина и при длительном применении не вызывает нежелательной атонии гладкой мускулатуры.

При отсутствии в течение 3-4 час. обезболивающего эффекта от предложенной выше терапии возможно назначение наркотических анальгетиков или нейролептиков: 2,5-5 мг дроперидола вместе с 0,05-0,1 мг фентанила.

Для купирования боли, связанной с секреторным напряжением ПЖ, назначаются ферментные препараты, не содержащие в своем составе желчь или ее компоненты. Для этой цели на протяжении многих лет применялись такие таблетированные препараты (или порошки), как панкреатин, Мезим-форте и др. Данные средства достоверно купируют болевой синдром. Вместе с тем порошки панкреатина, не защищенные в желудке от действия соляной кислоты, или устаревшие таблетированные лекарственные формы ферментных препаратов, долго не эвакуируемые в ДПК, недостаточно эффективны.

В настоящее время адекватная терапия обострения ХП стала возможной за счет использования микрокапсулированных полиферментных средств нового поколения, покрытых кислотоустойчивой оболочкой, своевременно поступающих в полость ДПК. К таким лекарственным средствам относится ферментный препарат Креон 25 000, содержащий объем липазы и протеазы (1000 ЕД) в количестве, достаточном для коррекции болевого синдрома и пищеварительной недостаточности. Следует помнить, что в период голодания назначать препарат Креон 25 000 для купирования болевого синдрома следует по 1 капсуле каждые 3 часа или по 2 капсулы 4 раза в день. После возобновления приема пищи Креон 25 000 назначают таким образом, чтобы часть дозы ЛС (1 капсула) принималась больным до еды, а другая часть (1 капсула) – в конце приема пищи. Первая часть дозы препарата как раз и предупреждает избыточный выброс холецистокинин-рилизинг фактора, приводящий к появлению боли.

Нашими исследованиями установлено, что у больных хроническим панкреатитом длительная поддерживающая терапия препаратом Креон 25 000 в указанном режиме приводит к достоверному уменьшению частоты возникновения, снижению интенсивности и длительности болевого абдоминального синдрома.
Для уменьшения дополнительной стимуляции поджелудочной железы и оптимального действия ферментных ЛС в двенадцатиперстной кишке у пациентов с ХП необходим также контроль кислотности в полости ДПК. Поддержание рН-среды двенадцатиперстной кишки в щелочном диапазоне предотвращает внутриполостную инактивацию липазы ферментных препаратов, способствует снижению интенсивности секреции поджелудочной железы, создает для пораженного органа (и в целом для больного) более комфортные условия после приема пищи.
В настоящее время в комплексной терапии обострения ХП для коррекции избыточного закисления полости двенадцатиперстной кишки показано: назначение в остром периоде блокаторов H2-рецепторов гистамина (фамотидин в/в по 12 мг 2-4 раза в сутки; струйно или капельно) с последующим переходом на прием внутрь ингибиторов протонной помпы (ИПП), желательно последнего поколения , например, рабепразола в дозе 20 мг в сутки. Препарат отличается хорошей переносимостью, минимумом побочных эффектов, быстрым началом действия, длительным периодом ингибирования париетальных клеток желудка, что делает возможным его безопасное длительное применение в составе поддерживающей терапии больных ХП. Возможно также и использование ИПП предыдущих поколений (омепразол, лансопразол и др.).

В качестве дополнительных средств купирования болевого синдрома и устранения диспепсических проявлений больным ХП показан прием невсасывающихся антацидов (Маалокс, Релцер, Фосфалюгель и др.) через 1,5 часа после еды и на ночь. Антибактериальная терапия (Тиенам, Норфлоксацин и др.) назначается при подозрении на развитие инфекционных осложнений ХП.

В целом применение комплекса (спазмолитик (Дюспаталин) + ферментное средство (Креон 25 000) + ИПП (Париет) + невсасываемый антацид) вызывает уже к концу первых суток лечения снижение интенсивности болевого и диспепсического синдромов, а в течение 3 недель - их купирование у большинства пациентов с ХП.

Следующей важной составляющей терапии хронического панкреатита , особенно после стихания острых проявлений болезни, является терапия синдрома внешнесекреторной недостаточности. Ее предназначение - компенсировать нарушенные процессы пищеварения в период восстановления больного. Решение данной задачи достигается:

  • переводом больного на энтеральное питание;
  • применением современных микрокапсулированных ферментных препаратов в кишечнорастворимой оболочке (Креон 10 000 или Креон 25 000);
  • продлением приема ферментных препаратов до 8 недель с коррекцией дозы (при расширении диеты дозу препарата целесообразно увеличить на некоторое время с последующим постепенным ее снижением);
  • продлением приема ИПП;
  • прекращением приема буферных антацидов на 10-14-й день от начала лечения;
    - полным исключением алкоголя на 6 мес. и более.

Сегодня в большинстве случаев задача эффективной коррекции клинических проявлений ХП и, в первую очередь, синдромов боли и нарушенного пищеварения вполне решаема. Все зависит от адекватности назначенной терапии и выполнения пациентом предписанных рекомендаций.

Алгоритм назначения ферментной заместительной терапии при ХП

Креон 20 000-40 000 единиц липазы на прием пищи, если неэффективно ? оценка адекватности комплайнса ? если пациент его добросовестно поддерживает ? увеличение дозы в 2-3 раза, если не эффективно ? проверка адекватности назначаемой дозы ферментного препарата посредством анализа фекальной эластазы, если не информативно ? проверка диагноза: целиакия, синдром избыточного бактериального роста, лямблиоз; если диагноз указанных заболеваний подтверждается, то назначается соответствующая специфическая терапия, если не подтверждается, то необходимо исследование ацидификации полости ДПК ? назначение адекватной антисекреторной терапии современными ИПП в соответствующих дозах.

Таблица
Торговые наименования МНН препаратов, упомянутых в статье

МНН

Торговые наименования
Метамизол натрия Анальгин, Баралгин М
Папаверин Папаверина гидрохлорид
Буторфанол Стадол
Трамадол Адамон, Маброн,Трамадол, Трамал, Трамолин
Гиосцин бутилбромид Бускопан
Мебеверин Дюспаталин
Дроперидол Дроперидол
Фентанил Фентанил
Панкреатин Биозим, Креон, Мезим-форте, Микразим, Панзим, Панцитрат, Пензитал, Уни-фестал
Фамотидин Гастросидин, Квамател, Флокацид, Фамосан, Фамотидин- АКОС, Фамотидин-Акри, Ульфамид
Рабепразол Париет
Омепразол Золсер, Зероцид, Веро-омепразол, Ломак, Лосек, Омепразол-акри, Омепразол-АКОС, Омитокс, Омипикс, Омез, Оцид, Омефиз, Ромисек, Сопрал, Херол, Хелицид
Лансопразол Акриланз, Лансофед, Ланзак, Ланзоптол, Ланцид, Эпикур
Комбинированные антациды Альмагель, Альмагель-Нео, Альмагель-А, Алтацид, Альфогель, Гастал, Гастрацид, Гелусил Лак, Иналан, Маалокс, Ренни, Релцер, Рутацид, Фосфалюгель
Имипенем + циластатин Тиенам
Норфлоксацин Локсон-400, Нормакс, Норфацин, Норбактин, Нолицин, Софазин

Источник.:  Журнал "Российские аптеки" №3 2007

Источник: http://www.remedium.ru/drugs/doctor/gastroenterolo...



Комментариев ( 25 )