• Как нарисовать букета цветов в сердечной коробочке по этапом
  • Экспериментальное изучение иммуномодулирующих свойств субстрата криоконсервированной кожи свиньи ю.с. пятницкий

Все про ночные контактные линзы

Категория: Гипертония
Опубликовал: BabyMaker

«Ночная ортокератология»,«ночные контактные линзы» «переформирование роговицы», или «лечение формы роговицы» (а еще чаще — просто «ортокератология») — названия техники, в основе которой лежит использование жестких контактных линз с обратной геометрией для изменения формы роговицы. Это временный и обратимый эффект. В настоящее время эта техника чаще всего используется для временного уплощения участка центральной роговицы и снижения эксцентричности роговицы у пациентов с миопией и прямым астигматизмом. В нашем обзоре мы рассмотрим современное состояние ортокератологии во всем мире и проанализируем ее возможности, преимущества и возможные риски. Каково будущее ортокератологии, и способна ли эта методика повлиять на всю контактную коррекцию в будущем?

Ортокератологию можно определить как «преходящее уменьшение миопии в результате применения жестких контактных линз» (Dave & Raston, 1998). При подборе немного уплощенной линзы с радиусом кривизны в центре, немного превышающим «обычный» базовый радиус, как было впервые описано Jessen (1962) и позднее Grant & May (1970), а также при подборе линзы с уменьшенным диаметром оптической зоны (Coon, 1984) и достигается снижение уровня миопии и повышение остроты зрения без коррекции (Binder et al., 1980).

По оценкам Kerns (1976) и Polse et al. (1983), ортокератология, в среднем, оказывает меньший отдаленный эффект на снижение миопии, чем результат использования обычных жестких газопроницаемых (ЖГП) линз. В среднем миопия уменьшилась на 0,75-1,00 D в каждой из указанных работ. Однако было показано, что эта методика безопасна. Интересно, что в исследовании Polse et al. у 5 из 31 пациента удалось достичь снижения миопии более чем на 2 D, из чего авторы заключили, что при лучшем понимании природы реакции роговицы и управлении этой реакцией данная методика может представлять клиническую ценность.

Появление линз с обратной геометрией в Северной Америке в результате сотрудничества Wlodyga и Stoyan (Wlodyga & Harris, 1993) привело к кардинальному и быстрому снижению миопии и стало значительным достижением в развитии этой техники. В то время среднее снижение миопии составляло 2,75 D за 4 месяца (Harris & Stoyan, 1992). С тех пор термин «ускоренная ортокератология» часто используется в качестве синонима современной ортокератологии. У этих линз по-прежнему уплощена центральная зона, но зато более крутым стал радиус кривизны в переходной зоне, что было сделано для предотвращения децентрации, которая часто наблюдается при подборе уплощенных линз.

Затем последовали дальнейшие усовершенствования методики. Mountford (1997), в частности, предложил технику подбора, основанную на сагиттальной высоте роговицы. Кроме того, так называемая «ночная терапия» сейчас применяется в большинстве стран. При этом линзы надевают только на время ночного сна, в результате чего в активное время суток пациент не нуждается в коррекции зрения. Эта методика, как и дневная ортокератология с применением линз обратной геометрии, разрешена к применению американской FDA (комиссией по лекарственным препаратам и пищевым добавкам).

Интерес к данной процедуре значительно отличается в разных странах. В Европе эта технология чаще всего используется в Нидерландах (где появилась всего 3 года назад, но сегодня в Голландии более 10 тысяч человек носят ортокератологические линзы); чуть уступает ей Швейцария (Jacobson, 2005).

В целом, суть ускоренной ортокератологии состоит в снижении миопии с помощью соответствующим образом подобранных жестких газопроницаемых контактных линз обратной геометрии, уменьшающих эксцентричность роговицы и уплощающих ее апикальный радиус. Наиболее реалистично говорить о возможности линз современных дизайнов корригировать миопию от -0,75 до -4,0 D и прямой астигматизм до 1,5 D. Но разрабатываются новые дизайны, специально для коррекции гиперметропии и более выраженного астигматизма роговицы.

Механизмы, лежащие в основе ортокератологии

Природа воздействия ортокератологических линз на роговицу стала объектом интенсивных исследований в последние несколько лет. Нет сомнений, что при ортокератологии происходит модификация передней поверхности роговицы, но остается вопросом, какие слои роговицы вовлекаются в этот эффект и каков, собственно, механизм изменений. Рассмотрим реакции всех слоев роговицы в отдельности.

Эпителий

Что касается эпителия, то вопрос состоит в следующем: в каких слоях эпителия и каким образом происходят изменения, и что вызывает эти изменения? Swarbrick et al. (1998) анализировали толщину эпителия в центре и на периферии у 6 пациентов (11 глаз). Им подбирались линзы с обратной геометрией Contex, которые пациенты носили днем в течение 1 месяца. В среднем, за это время миопия снизилась на 1,71+-0,59 D. Толщина эпителия в центре в среднем уменьшилась на 8 мкм, но статистически значимыми эти различия были только на 28-й день эксперимента. На периферии было отмечено увеличение толщины эпителия, но также статистически недостоверное из-за значительных индивидуальных различий этого показателя. В целом, толщина роговицы увеличивалась по направлению к периферии, вероятно, вследствие истончения эпителиального слоя в центре и его утолщения на периферии. Утончение эпителия в центре было подтверждено и в клинических работах по ночной ортокератологии (Alharbi & Swarbrick, 2003, Hague et al., 2004, Nichols et al., 2000, Soni et al., 2003).

Связь между потенциальным изменением рефракции при ортокератологии и диаметром зоны уплощения в центральной роговице была подтверждена с помощью формулы Munnelyn, которая также применяется и в эксимерлазерной хирургии. Была построена модель, в которой при ортокератологии происходят изменения в эпителиальном слое роговицы, состоящие в сжатии ткани в центре и увеличении толщины эпителиального слоя на периферии. По оценкам Caroline (2000), при максимальном уменьшении толщины эпителия на 20 мкм (подразумевается, что истончается только центральный эпителий) и минимальной зоне уплощения в 3,5 мм, максимально предсказуемые изменения рефракции составят -4,40 D. Эта оценка хорошо коррелирует с реальными клиническими результатами.

Choo & Caroline (2004) сумели визуализировать изменения в клетках эпителия при ортокератологии. При лечении миопии они обнаружили уменьшение числа слоев эпителия в центральной зоне и увеличение числа слоев эпителия в среднепериферической зоне роговицы глаза кошки. При коррекции гиперметропии они установили наличие противоположного эффекта (уменьшение толщины эпителия на средней периферии и увеличение его толщины в центре роговицы). Они предположили, что в основе эффекта ортокератологии лежит перераспределение клеточных слоев, хотя применимость результатов, полученных в экспериментах с кошками, к роговице глаза человека остается невыясненной (Matsubara et al., 2004).

Jayakumar & Swarbrick (2005) недавно подтвердили наличие подобных преходящих изменений в эпителии при ортокератологии, но обнаружили при этом зависимость эффекта от возраста: при сравнении результатов, полученных при работе с пациентами 5-16 лет, с результатами 17-35-летних пациентов и результатами в группе пациентов старше 35 лет они установили, что изменения эпителия достоверно уменьшаются с возрастом.

Таким образом, остается мало сомнений в существовании изменений в эпителии при ортокератологии, но истинная природа этих изменений выяснена не до конца. Две наиболее популярные теории постулируют существование перераспределения эпителиальной ткани или ее сжатия. С точки зрения авторов, маловероятно, что эпителиальные клетки вдруг утрачивают связи с другими клетками и начинают перераспределяться по поверхности роговицы, особенно, если учитывать, что изменения в роговице начинаются вскоре после надевания линз. В исследованиях, выполненных в Университете штата Новый Южный Уэльс
(Австралия) Sridharan & Swarbrick, 2003), выявлено значительное уплощение роговицы (0,61+-0,35 D; Р=0,014) уже через 10 минут ношения линз. Трудно поверить, что эпителиальные клетки способны перераспределиться за столь короткое время; более вероятно, что такой быстрый эффект вызван компрессией. Наконец, возможно, существует перераспределение эпителиальных клеток в сторону средней периферии или гиперплазия эпителиальных клеток в этой области с одновременным снижением способности клеток к возобновлению в центральной части роговицы.

Строма

Недавно появился интерес к возможным изменениям в строме при ортокератологии в дополнение к изменениям в эпителиальном слое. Изменения в строме были обнаружены рядом исследователей, но, видимо, они касались не всей поверхности роговицы. Swaгbгick еt аl. (1998) впервые выявили утолщение в средне-периферической части роговицы при ортокератологии. Это утолщение, видимо, локализуется вне зоны центрального уплощения, под участком линзы с обратной геометрией. Аiharbi & Swarbrick (2003) предположили, что стромальные изменения действительно существуют в области средней периферии роговицы. При этом суммарные изменения в центральной части целиком соответствовали измеренным изменениям в эпителии (без вовлечения стромы). Но на средней периферии уже изменения в строме обусловливали суммарное увеличение толщины роговицы без достоверного вовлечения эпителиального слоя.

Choo et аl. (2004) пришли к сходным выводам после подбора кошке одной «миопичной» и одной «гиперметропичной» ортоке-ратологических линз. С «миопичной» линзой толщина стромы в центре составила 756 мкм, а на периферии — в среднем, 805 мкм. С «гиперметропичной» линзой толщина роговицы в центре составила 929 мкм, а на периферии — 768 мкм. Но эти изменения отмечены через 14 дней непрерывного ношения линз в условиях закрытого глаза, что не соответствует клиническим рекомендациям для ношения современных ортокератологических линз.

Alharbi et all. (2005) также исследовали стромальный отек при ночном ношении ортокератологических линз и сравнили его с ответом на ношение обычных ЖГП линз с тем же Dк/t. Они обнаружили, что отек стромы в центре значительно меньше при использовании ортокератологических линз, чем при ношении обычных ЖГП линз, и он даже меньше, чем отек стромы в группе контрольных пациентов, вообще не носивших линзы. Сходные различия в уровне отека у пациентов, носивших указанные типы линз, были отмечены на средней периферии (3 мм) и на периферии (5 мм). Авторы предположили, что уплощенная центральная часть линзы действует как «локальный пресс», подавляя развитие отека в центральной зоне роговицы. Отмечается адаптация к ночному отеку роговицы, что также характерно и для реакции на непрерывное ношение обычных ЖГП линз.

Маtsubara et al. (2004) изучали физиологию роговицы (в частности, стромы) и обнаружили, что содержание протеогликанов в глубоких слоях стромы немного возрастает в ее центральной части. Авторы решили, что это лишь слабые функциональные и морфологические изменения, значимость которых невелика.

В исследовании, проведенном в Манчестерском Университете Регеz gomez et al. (2003), изучали состояние кератоцитов стромы после отмены ношения ортокератологических линз. Было отмечено увеличение плотности кератоцитов в передней строме, что, как предположили авторы, было следствием восстановления после отмены ношения линз. К сожалению, не сообщалось о плотности кератоцитов до начала ношения линз.Wang et al. (2004) не обнаружили никаких изменений в передней строме, но плотность кератоцитов в средних и задних отделах стромы росла в центральной зоне роговицы, достигнув пика через 3 месяца, на фоне снижения плотности кератоцитов в задней части стромы в течение 6 месяцев. Клиническая значимость потенциальных изменений плотности кератоцитов остается неясной, особенно, если учесть, что сходные эффекты наблюдались и при ношении обычных линз (Efron et al., 2002).

Боуменов слой не вызывал особого внимания в связи с возможными эффектами ортокератологии, лишь Bischoff (2003) из Германии изучала этот слой с помощью конфокального микроскопа, но не обнаружила в нем скольнибудь значимых изменений.

Эндотелий

В начале при попытках объяснения эффекта ортокератологии старались свести это, в основном, к изменениям в передних отделах роговицы. Но потенциально существует возможность физиологических эффектов и в задних отрезках стромы (особенно при учете результатов работ, в которых показано, что даже ношение обычных контактных линз влияет на состояние эндотелиального слоя). Тем не менее, пока не обнаружено изменений в эндотелиальном слое и десцеметовой мембране. В частности, Lin (2004) не выявил изменений плотности эндотелиальных клеток и изменения их морфологии после 6 месяцев использования ортокератологических линз с высоким Dk/t в варианте ночной ортокератологии.

В целом, вероятность вовлечения стромы (включая самые задние ее слои) при ортокератологии кажется небольшой (с учетом приведенных данных). Однако в недавней работе Owens et al. (2004) авторы предположили, что и более глубокие слои роговицы могут вовлекаться в эффект ортокератологии. В их работе оценивались изменения в передних и задних слоях роговицы в течение первого месяца применения ночной ортокератологии и было выявлено некоторое вовлечение глубоких слоев роговицы. Авторы решили, что сочетание отека и механического сдавления роговицы объясняет наблюдавшиеся изменения в задних слоях роговицы. В другой работе (Joslin et al., 2003) изучали аберрации в роговице у пользователей ортокератологическими линзами и также выявили вовлечение роговицы в развитие эффекта. Было обнаружено возрастание количества аберраций высших порядков (особенно сферических аберраций) при переформировании передней поверхности роговицы (как и в результате лазерной рефракционной хирургии). Но было также обнаружено, что при ортокератологии возрастают и оптические аберрации во внутренних слоях роговицы. По мнению авторов, это указывает на возможность некоторого уплощения и задней части роговицы, в результате чего и происходили отмеченные изменения.

В общем, хотя природа ортокератологического эффекта ясна не до конца, изменения в эпителии и частичное вовлечение стромы (на средней периферии), вероятно, в наибольшей степени ответственны за развитие изменений рефракции. Вовлечение в эффект всей роговицы кажется маловероятным, хотя эту возможность продолжают изучать и ее не следует сбрасывать со счетов.

Безопасность

Каким бы ни был механизм, лежащий в основе ортокератологии, можно с уверенностью говорить, что эта процедура эффективно обеспечивает временное снижение уровня миопии. Наиболее значимым вопросом остается безопасность этой методики. Для оценки безопасности следует обсудить возможные гипоксические эффекты (прилипание бактерий), уровень прокрашивания роговицы и образование кольцевидных отложений железа в роговице.
В условиях гипоксии повышается вероятность прикрепления бактерий к эпителиальным клеткам (Cavanaugh et al., 2002). При этом растет потенциальный риск инфицирования роговицы. В условиях закрытого глаза (как в случае ночной ортокератологии) доступное для роговицы количество кислорода снижается с 21% (это его нормальная концентрация в воздухе на уровне моря) до 7%. Тем не менее, линзы из ЖГП материалов с высоким Dk обеспечивают достаточное содержание кислорода у поверхности роговицы при непрерывном ношении и не влияют на физиологию роговицы (в частности, не увеличивают возможность прикрепления бактерий к эпителиальным клеткам (Ladage et al., 2001; Ren et al., 2002). Кроме того, при ночной ортокератологии глазу в течение дня доступно все количество кислорода, содержащееся в воздухе, что является неоспоримым преимуществом по сравнению с непрерывным ношением мягких или жестких газопроницаемых линз. Термин «ночное ношение» хорошо характеризует главную особенность нового режима использования ортокератологических линз.

Итак, теоретически, если ортокератологические линзы сделаны из «правильных» материалов, они могут считаться относительно безопасными. Но до сих пор продолжают появляться сведения о случаях инфицирования роговицы. Число официально подтвержденных случаев инфекций, отмеченных в развитых странах, равно 10: 4 в США, по 2 — в Канаде и Австралии, по 1 — в Великобритании и Нидерландах (Watt à Swarbrick, 2005). Описано также 40 случаев инфицирования роговицы в странах азиатского региона, но здесь следует обратить внимание на существование проблем с гигиеной ухода за линзами, отсутствие опыта у персонала, зачастую на отсутствие и необходимого оборудования (топографов и даже щелевых ламп), а также на использование линз из жестких газонепроницаемых материалов. К тому же количество подборов ортокератологических линз в Азии остается неизвестным: по недавним оценкам (Jacobson, 2005), более 150 000 пользуются линзами этого типа в данном регионе (гораздо большее число пациентов пытались носить ортокератологические линзы ранее, но отказались от их использования). Возможным фактором риска при ортокератологии принято считать возраст: в 61% случаев инфекции были выявлены у пациентов 6-15 лет (Watt à Swarbrick, 2005). Однако окончательные выводы по этому поводу делать не следует, поскольку линзы такого типа чаще всего и подбираются пациентам из данной возрастной группы (причем точное число пациентов остается неизвестным). Еще одним фактором риска является азиатское происхождение: 88% всех случаев инфицирования отмечено именно у этой категории пациентов, но и в этом случае не следует говорить о наличии какой-то тенденции, поскольку именно в этом регионе ортокератологические линзы подбираются чаще всего.

На сегодняшний день не представляется возможным оценить риск инфицирования роговицы при ортокератологии, поскольку число пользователей линзами такого типа во всем мире по-прежнему невелико, а точная статистика заболеваемости отсутствует. Если обратиться к отдельным регионам, например, Северной Америке, то число установленных случаев инфицирования роговицы при ортокератологии составляет 1,4 на 10 000 пользователей в год. Следует заметить, что риск инфицирования роговицы при ночном ношении линз явно больше, чем при их дневном использовании, но даже с учетом этой оговорки видно, что эти цифры не превышают риска инфицирования при непрерывном ношении гидрогелевых линз и даже риска ношения гидрогелевых линз в дневном режиме (Cheng et al., 1999).

Одним из потенциальных факторов риска, указывающих на рост возможности инфицирования, остается прокрашивание роговицы, которого нужно по возможности избегать, хотя при использовании ортокератологических линз это трудновыполнимо. Степень прокрашивания роговицы не должна быть более 1 (по шкале Эфрона или Австралийского Центра по исследованию роговицы и контактных линз — CCLRU), а само прокрашивание должно исчезать в течение дня. Однако, рассматривая роль прокрашивания роговицы при ортокератологии в перспективе, нельзя не отметить, что основной вид прокрашивания роговицы, характерный для использования обычных ЖГП линз («на 3 и 9 часах»), в ночной ортокератологии вообще не наблюдается.

Хроническое «залипание» линз может вести к значительному прокрашиванию роговицы, поэтому следует предпринять ряд мер, чтобы это предотвратить: пациенты должны знать признаки залипания линзы и знать, как безопасно «заставить» ее снова двигаться. Особое внимание следует также уделять выбору средств ухода за ортокератологическими линзами, особенно содержащих консерванты, т.к. вскоре после надевания линзы глаз закрывается и увеличивается возможность взаимодействия тканей глаза с остатками компонентов средства ухода на линзе.

Еще раз подчеркнем роль мер безопасности для снижения риска инфицирования: если контаминированная линза надета на глаз, который вскоре закроется, контаминирующим микроорганизмам будут созданы «тепличные» условия под закрытым веком. Для недопущения этого уход за линзами должен производиться крайне тщательно (Walline, 2005). Следует стараться уменьшать число отложений на линзе, поскольку они служат местом фиксации микроорганизмов и являются зонами риска повышенного инфицирования. В любом случае, отложения могут оказывать значительное влияние на состояние рефракции, поскольку располагаются на задней поверхности линзы. Важно также тщательно соблюдать требования по уходу за контейнером для линз: регулярно его очищать, высушивать и своевременно заменять. Использование воды из-под крана для промывки ортокератологических линз должно быть строго запрещено, поскольку уже описаны случаи инфицирования, вызванные Acanthamoeba (Watt & Swarbrick, 2005), а этот микроорганизм часто присутствует в водопроводной воде.

Образование колец железа описано в случаях птеригиума, инородных тел, как последствия LASIK, ФРК, имплантации интракорнеальных колец, в случаях кератоконуса, а также при ортокератологии. При ортокератологии кольца располагаются в районе, где «обратная» кривая задней поверхности линзы касается роговицы. Степень проявления колец может зависеть от степени «переформирования» роговицы. Cho et al. (2002 a) и Barr et al. (2003) наблюдали такие кольца у пользователей ортокератологическими линзами, но кроме их наличия в обоих глазах не обнаружили реальных изменений целостности роговицы или изменений ее топографии. Они подчеркнули, что сам факт наличия колец в подобных случаях интересен, но кольца не влияют на остроту зрения и, похоже, не могут считаться осложнением. К тому же они и не прогрессируют. Cheung & Cho (2004) наблюдали отчетливые белесые концентрические фибриллярные линии в роговице пациента, носившего ортокератологические линзы, напоминавшие кольца при кератоконусе. Они считают, что как пигментированные, так и бесцветные фибриллярные кольца при ортокератологии могут быть следствием механического сдавления роговицы линзой.

Источник: http://zrenue.com/kontaknye-linzy/25-zhestkie-kont...



Комментариев ( 26 )