• Расширение петель кишечника у плода о чем говорит
  • Профилактика табакокурения. казахстан

Терапия при переходе аритмии в постоянную форму

Категория: Пилинг
Опубликовал: Самойла

ОТ АВТОРА

Анализ бесед с больными и историй болезни пациентов с различными заболеваниями щитовидной железы, особенно при развитии тяжелых форм тиреотоксикоза, загрудинного зоба с синдромом компрессии, послеоперационного гипотиреоза или рецидива заболевания, показал, что одной из ведущих причин несвоевременного обращения к специалисту-эндокринологу является отсутствие или недостаточная информированность больного о состоянии собственного здоровья.

Кроме этого, немаловажным фактором является крайне разноречивый подход к методам диагностики и лечению ряда заболеваний щитовидной железы. И если при наличии у пациента злокачественного поражения щитовидной железы стратегия лечения достаточно ясна, то при ряде доброкачественных изменений мнения врачей о методах лечения чрезвычайно различны.

Нередко больные с тяжелым осложненным диффузно-токсическим зобом десятилетиями наблюдаются и лечатся консервативно у эндокринологов, а пациенты с небольшими одиночными коллоидными узлами подвергаются операции, которая не улучшает качество жизни.

В книге я постарался в доступной форме кратко изложить наиболее важные сведения о роли щитовидной железы в жизнедеятельности человека и основных заболеваниях этого органа. Представлены современные методы диагностики заболеваний щитовидной железы и показания к различным видам лечения. Кратко изложены основные методики хирургического лечения. Отдельно рассмотрены вопросы течения послеоперационного периода, а также возможные осложнения. Даны рекомендации по заместительной терапии у оперированных больных.

Надеюсь, что представленные мною советы в первую очередь будут полезны больным, перенесшим операцию на щитовидной железе. Пациентам с различными заболеваниями щитовидной железы без операции достаточное количество представленной объективной информации позволит правильно и адекватно понять свое заболевание и своевременно обратиться к врачу.

Врачи-эндокринологи и хирурги, оперирующие на щитовидной железе, также могут использовать рекомендации, представленные в данной книге. При этом данная книга не может являться основой в деятельности врача-эндокринолога. Учитывая это, я попытался максимально упростить методику изложения, избегая сложных медицинских терминов.

Буду особо благодарен тем читателям, которые, размышляя над изложенными в книге проблемами, выскажут предложения и пожелания о внесении уточнений в третье издание. Хотелось бы также услышать от читателей, какие вопросы, интересующие их, я упустил.

Владимир Олегович Бондаренко, профессор

С Уважением,
хирург-эндокринолог высшей категории,
доктор медицинских наук,
профессор,
Заслуженный врач РФ
Владимир Олегович Бондаренко.
Телефон мобильный: 8 (906) 091-11-11


ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Щитовидная железа является эндокринным органом, расположенным на передней поверхности шеи несколько ниже перстневидного хряща («кадыка») и состоит из двух долей, соединенных перешейком.

Иногда из перешейка развивается дополнительная пирамидальная доля. Вес неизмененной щитовидной железы колеблется от 30 до 60 граммов и изменяется в зависимости от возраста и условий жизни. Наибольших размеров щитовидная железа достигает к 25-30 годам, постепенно уменьшаясь к 60 годам. В зависимости от местности, условий проживания определены различные показатели нормального веса щитовидной железы. Так, в эндемических по йоду районах вес щитовидной железы может достигать 120 граммов.

Из-за небольшого размера увидеть не увеличенную щитовидную железу у большинства людей в типичном месте при обычном осмотре не удается. При этом, некоторые узлы могут располагаться загрудинно и достигая гигантских размеров не выявляется при обычном осмотре шеи.

Щитовидная железа вырабатывает различные гормоны, которые поступают в кровь и оказывают влияние на обмен веществ. Щитовидная железа выделяет (секретирует) гормоны, которые называются тиреоидными (от латинского слова thyroid- щитовидная железа). Основными гормонами являются трийодтиронин (Т3) и тироксин(Т4). Кроме того, в щитовидной железе образуется и секретируется кальцитонин, который участвует в регуляции уровня кальция. В организме прежде всего «работает» трийодтиронин. В кровяное русло поступает трийодтиронин и тироксин, причем тироксин превращается в трийодтиронин уже в крови.

Гормоны щитовидной железы обладают сложным многогранным действием на различные органы и ткани человека. По существу в организме нет ни одного органа или системы, на которые не оказывали бы воздействие гормоны этого эндокринной железы. Недаром щитовидная железа расположена в области шеи, т. е. является как бы промежуточной «станцией» между центральной нервной системой и остальными системами организма. Тиреоидные гормоны влияют на все виды обмена веществ, усиливая процессы теплообразования, окисления, стимулируют синтез белков, оказывают влияние на рост и дифференцировку тканей.

В тоже время щитовидная железа не является автономным органом. Ее функцию регулирует гипофиз, общий вес которого не превышает 0,5-0,6 гр. Эта железа имеет форму овоида, расположена сразу под основанием головного мозга, с которым соединена посредством ножки. Гипофиз расположен в углублении, которое называется «турецким седлом» и защищен костными стенками спереди, снизу и сзади. Надежность защиты гипофиза соответствует его роли в организме человека. В передней доле гипофиза вырабатывается и поступает в кровяное русло тиреотропный гормон (ТТГ), который регулирует функцию щитовидной железы.

При недостатке циркулируемых в крови тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) повышается уровень тиреотропного гормона, и щитовидная железа начинает работать более интенсивно. При достаточном уровне тиреоидных гормонов количество ТТГ не изменяется. При высоком уровне тиреоидных гомонов уровень ТТГ снижается.

Заболевания щитовидной железы занимают второе место среди других эндокринопатий, уступая лишь сахарному диабету. По оценке Всемирной Организации Здравоохранения, общее число больных с изменениями в щитовидной железе превышает 200 миллионов и продолжает возрастать. Количество узловых образований и рака щитовидной железы увеличивается примерно на 0,1% в год (0,3 до 10 больных на 100.000 населения).

Так, после аварии на Чернобыльской АЭС в южных районах Республики Беларусь частота рака щитовидной железы на 100.000 детей увеличилась с 0,085 до 3,5.

Необходимо помнить, что ядерные испытания на Новой Земле, взрыв на заводе «Маяк» под Семипалатинском и иные очаги радиационной экологической опасности в Российской Федерации значительно увеличивают число больных с различными заболеваниями щитовидной железы. При этом уровень заболеваемости нарастает постепенно, достигая максимума через 15-20 лет после облучения той или иной территории.

Основными причинами, которые могут привести к заболеванию щитовидной железы, являются:

  • 1. Внешние факторы (недостаточное поступление в организм человека йода при проживании в эндемическом районе, неблагоприятная экологическая обстановка, лучевая нагрузка, вредные условия труда).
  • 2. Отягощенная наследственность, предрасположенность к заболеванию щитовидной железы (заболевания щитовидной железы у близких родственников).
  • 3. Инфекционные заболевания (адено-вирусные инфекции, корь, ангина и др.).
  • 4. Хронические заболевания носа, полости рта, глотки и т. п. ( тонзиллит, гайморит, периодонтит и др.).
  • 5. Психо-эмоциональные стрессы.
  • 6. Врожденные аномалии развития органа (отсутствие или небольшие размеры щитовидной железы, не обеспечивающие выработку и поступление достаточного количества тиреоидных гормонов).

Основные заболевания щитовидной железы представлены в классификации, которую мы используем при лечении больных. Классификация основана на результатах исследования удаленной части щитовидной железы и предназначена для врачей. Однако я решил в сокращенном виде представить ее в книге. При этом представленная классификация не соответствует громоздкой, запутанной и крайне неудобной для врачей Международной классификации болезней-10. Прочитав упрощенную классификацию, Вы поймете, насколько разнообразны изменения в щитовидной железе и как важно правильно установить диагноз, так как от этого зависит выбор метода, интенсивность и сроки лечения.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

  • 1. Зоб (нетоксический (эутиреоидный), токсический)
  • 2. Тиреоидит (острый, подострый, хронический)
  • 3. Опухоль (аденома), рак («малый» рак ( до 1см в диаметре), более 1 см в диаметре).

Зоб

Зоб – это дисгормональное доброкачественное заболевание щитовидной железы. В быту зобом называют любое увеличение щитовидной железы. Такое увеличение фактически маскирует целый ряд заболеваний воспалительной, дисгормональной и опухолевой природы. Зоб (как нетоксический, так и токсический) бывает узловым и диффузным.

Наиболее сложным (в тактике лечения) и опасным (по осложнениям) является диффузное увеличение щитовидной железы со значительным усилением ее функции – диффузный токсический зоб. При этом заболевании достаточно быстро развиваются осложнения в виде пучеглазия (тиреотоксическая офтальмопатия) и поражения сердца (аритмия). При этом, использование специальных медицинских препаратов для консервативного лечения диффузного токсического зоба в 5% может сопровождаться тяжелыми осложнениями в виде поражения крови (агранулоцитоз) и печени (токсический гепатит).

Поэтому, при этом заболевании необходимо достаточно быстро принимать решение о радикальном методе лечения (за исключением тем пациентов, у которых проводимая на протяжении не менее 3-4 месяцев (а при необходимости и до 6 месяцев) приводит к выздоровлению). Существуют два основных метода радикального лечения – операция или лечение радиоактивным йодом. До сегодняшнего дня эффективность использования каждого из методов продолжают обсуждаться среди эндокринологов. Операция опасна по количеству развития осложнений – кровотечение, парез нервов (отвечающих за голос), развитие судорог (в виду удаления паращитовидных желез). При этом операция приводит к быстрому выздоровлению.

Использование радиоактивного йода имеет большое количество противопоказаний. К ним относятся: большие размеры щитовидной железы, наличие в ткани диффузного токсического зоба узлов, детородный возраст женщин. Кроме этого лечение радиоактивным йодом в большом проценте случаев (до 45% по данным ряда исследователей) сопровождается возобновлением (рецидивом) заболевания.

Пациент должен знать, что если болезнь протекает в узловой форме, то в таком «зобном» узле в 26% наблюдений могут развиваться предопухолевые и опухолевые изменения клеток. Поэтому после специального обследования ряд больных нуждается в хирургическом удалении «зобных» узлов. Особенно это относится к так называемой группе пациентов с зобом, который сдавливая дыхательное горло (трахею) приводит к синдрому компрессии. Это достаточно опасное осложнение течения заболевания, когда доброкачественное поражение в связи с ростом или местом расположения узлов приводит к нарушению дыхания, а иногда и полному перекрытию гортани и требует срочной операции по спасению жизни больного.

Тиреоидит

Тиреоидит – это воспаление щитовидной железы. Заболевание может возникать остро или протекать в хронической форме. Наиболее распространенным поражением является хронический аутоиммунный тиреоидит (врачи часто используют название – тиреоидит Хасимото). Именно для этого заболевания характерен хороший эффект при назначении соответствующего медикаментозного лечения. Происходим уменьшение размеров щитовидной железы, исчезновение или уменьшение большинства узлов. Узлы в ткани аутоиммунного тиреоидита в большинстве случаев являются всего лишь участками гиперплазии ткани, поэтому и исчезают при назначении соответствующей терапии. Если же узлы сохраняются, то аутоиммунный тиреоидит меняет свою форму – так называемая диффузно-узловая форма аутоиммунного тиреоидита. Наличие диффузно-узловой формы аутоиммунного тиреоидита в большинстве случаев является показанием к операции. Как показал анализ нашего клинического материала у 50% оперированных больных с диффузно-узловой формой аутоиммунного тиреоидита в ткани щитовидной железы развились опухоли, зачастую злокачественные.

Отдельно различают редкие формы тиреоидита – подострый тиреоидит де-Квервена и фиброзирующий тиреоидит Риделя. Скрываясь под красивыми названиями данные заболевания диагностируются достаточно сложно и требуют длительного комплексного лечения. Положительный эффект от проводимого лечения зачастую наступает через продолжительное время ( 2-3 месяца и более).

Опухоль

Различают доброкачественные (аденома) и злокачественные (рак) опухоли. Пациент должен знать следующее. Часть доброкачественных опухолей щитовидной железы с течением времени может озлокачествляться (т.е. становиться злокачественной опухолью). Временной интервал просчитать невозможно (т.е. аденома может становиться злокачественной и через год и через 20 лет). Озлокачествление чаще наступает в аденомах большого размера (более 2 см в диаметре).

Крайне неблагоприятным фактором является расположение образования в перешейке щитовидной железы. При таком расположении узла его размеры не имеют значение. При всех узлах перешейка щитовидной железы показана операция. Это связано с тем, что перешеек является как бы рудиментом щитовидной железы и со временем прекратит свою функцию по выработке тиреоидных гормонов. В связи с этим ткань в зоне перешейка имеет низкую дифференцировку, что и предопределяет развитие в ней злокачественных опухолей.

После специального обследования аденома щитовидной железы также подлежит обязательному плановому хирургическому удалению. Сроки проведения операции в каждом конкретном случае специально обсуждаются врачом и пациентом.

Рак - это злокачественное поражение органа или ткани. Известны различные виды рака щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный, медуллярный, недифференцированный. Они имеют различный прогноз (например, при папиллярном раке 5-летняя выживаемость составляет 98%, а при недифференцированном раке – 0%). Вы должны знать, что независимо от вида (типа строения) рака, все опухоли подобной природы подлежат немедленному хирургическому удалению. Чем меньше размеры опухоли(рака), тем, как правило, более благоприятны результаты лечения. Пациент должен знать, что так называемый «малый» рак (включая микрокарциному, выявляемую только при микроскопическом исследовании, и маленький рак, размеры которого менее 1см в диаметре) обычно поддается радикальному хирургическому лечению и не требуют проведения дополнительной терапии радиоактивным йодом.

Иногда злокачественные опухоли могут метастазировать (давать «отсевы») в другие органы и ткани. При появлении метастазов, борьба с болезнью становиться значительно более трудной, требует более радикального (и более тяжелого для больного) хирургического лечения, которое вместе с тем менее перспективно. Кроме операции во время которой удаляется вся щитовидная железа и необходимые группы лимфатических узлов, необходимо проведение радиойодтерапии (не всегда эффективной при ряде типов рака!). Поэтому, если установлен диагноз рака, соглашайтесь на операцию, не медлите ни одного дня!

Кроме этого, пациент должен знать, что условно благоприятный рак – это большая глупость. Рано или поздно любой «хороший» рак переходит в низкодифференцированный, при котором 6-месячная выживаемость (несмотря на все усилия врачей!) равняется 0%.

Независимо от вида заболевания Ваше самочувствие может определяться тремя группами клинических проявлений (жалоб).

ПОВЫШЕННАЯ ФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ТИРЕОТОКСИКОЗ)

Вас может беспокоить снижение массы тела, раздражительность, быстрая утомляемость, потливость, дрожание рук, увеличение глазных яблок, слезотечение, чувство»песка» в глазах, сердцебиение, нарушение сердечного ритма, склонность к поносам. Совершенно не обязательно, чтобы все перечисленные симптомы тиреотоксикоза наблюдались у одного больного. Однако, основные из них (уменьшение массы тела, раздражительность, потливость) как правило, имеют место.

НОРМАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ЭУТИРЕОЗ)

Пациента ничего не беспокоит, однако в отдельных случаях он может случайно прощупать на шее «узел». При больших размерах или низком расположении щитовидной железы у пациента нередко появляется чувство «кома» при глотании, которое усиливается при физической или психологической нагрузке.

НЕДОСТАТОЧНАЯ ФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ГИПОТИРЕОЗ)

Пациент может предъявлять большое количество разнообразных жалоб: увеличение массы тела, быструю утомляемость, сухость кожных покровов, выпадение волос, ломкость ногтей, появление одышки, склонность к запорам. Вы с трудом встаете утром, жизнь становиться безрадостной, все протекает как в «замедленном» кино. При нарастании симптомов недостаточной функции щитовидной железы появляется одутловатость и бледность лица, оно становиться похожим на восковую маску. Больные отмечают выраженную зябкость, огрубевает голос, появляется склонность к редкому сокращению сердца (брадикардия - пульс не более 40-50 ударов в минуту). Крайне опасным при длительно не леченном гипотиреозе является наступление гипотиреоидной комы, которая сопровождается крайне высокой смертностью.

Пациент должен помнить, что каждый из изложенных клинических признаков в отдельности не означает, что возникли проблемы с «работой» щитовидной железы. Однако резкое усиление признака или сочетание нескольких симптомов должно насторожить и побудить Вас обратиться к врачу-эндокринологу.

НА ПЕРВИЧНОМ ПРИЕМЕ У ВРАЧА-ЭНДОКРИНОЛОГА

Любое обследование пациента начинается с беседы, во время которой врач расспросит о жалобах, выяснит, какие заболевания перенесены в прошлом, нет ли у родственников заболеваний щитовидной железы. После беседы врач назначит комплексное обследование. При начальном обсуждении содержания книги я не планировал информировать пациента о методах обследования щитовидной железы и предполагал большее внимание уделить вопросам операции и особенностям течения послеоперационного периода. Однако многочисленные вопросы пациентов показали, что необходимо хотя бы кратко изложить задачи и возможности основных методов оценки изменений в щитовидной железе.

Кроме этого огромные возможности интернета позволяют пациентам найти и прочитать практически любую, зачастую поверхностную низкопробную информацию о методах обследования и лечения заболеваний щитовидной железы. И в этой связи, желательно, чтобы большая часть получаемой информации была максимально объективной и исходила от профессионала.

КЛИНИЧЕСКИЙ ОСМОТР ПАЦИЕНТА

Осмотр пациента врачом включает выяснение жалоб, ориентировочную оценку функции щитовидной железы (эутиреоз, гипотиреоз, гипертиреоз), пальпацию(ощупывание) щитовидной железы и рядом расположенных образований шеи (лимфатические узлы, слюнные железы, крупные сосуды).

Жалобы пациента, дополненные изучением пульса, артериального давления, оценкой состояний кожных покровов, проведением ряда диагностических проб, в большинстве наблюдений позволяют врачу сделать правильный вывод о функциональном состоянии щитовидной железы.

Наибольшие трудности возникают у тучных людей (преимущественно у женщин 40-60 лет), когда необходимо провести разграничение между нормальной и пониженной функцией щитовидной железы. Именно в таких случаях ведущую роль в определении функционального статуса щитовидной железы играет определение уровня тиреоидных гормонов в крови.

В настоящее время, в связи с внедрением информативных методов исследования, пальпация щитовидной железы утратила свою значимость, стала ориентировочным методом. Проводя пальпаторное исследование щитовидной железы, врач лишь ориентировочно оценивает её расположение, консистенцию, подвижность; пальпируя близлежащие анатомические образования, может выявить увеличенные лимфатические узлы, дополнительные (вне щитовидные ) образования шеи. Более сложно при пальпации высказаться об истинных размерах щитовидной железы и узловых образованиях в ней. Если врачу не удается прощупать «узел», это ещё не значит, что его нет. Узел может быть расположен достаточно низко (за грудиной) или в задних отделах щитовидной железы, которые недоступны пальпации. Очень затруднена пальпация щитовидной железы у пациентов с короткой и толстой шеей. Не считайте врача профессионалом невысокого уровня, если он не проводит пальпацию шеи. В настоящее время основным методом оценки структуры щитовидной железы является комплексное ультразвуковое исследование.

КОМПЛЕКСНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Данное исследование является наиболее информативным и совершенно безвредным методом оценки структуры щитовидной железы. Ультразвуковое исследование имеет многочисленные синонимы, которые иногда смущают пациентов. Основные из них: эхография, эхолокация, эхотомография, компьютерная эхотомография, эхосканирование, сонография, УЗД, УЗИ, ультразвуковое сканирование и т. п. При этом все синонимы имеют единую основу - получение на экране монитора изображения за счет разницы отражения ультразвуковой волны от различных по плотности сред организма человека. Ультразвуковая волна излучается пъезокристаллами, которые расположены в ультразвуковом датчике и им же улавливается отраженный от тканей сигнал.

Врач ультразвуковой диагностики получает на экране монитора изображение щитовидной железы, устанавливает ее взаимоотношения с близлежащими анатомическими структурами (трахеей, пищеводом, артериями, венами, мышцами).

Серошкальное ультразвуковое исследование щитовидной железы

Серошкальное ультразвуковое исследование щитовидной железы

При этом определяется истинное расположение щитовидной железы, размеры органа, оценивается ее структура. С помощью ультразвукового исследования выявляются даже очень небольшие образования (не более 3-4мм в поперечнике). Использование дополнительных математических расчетов позволяет установить периметр, площадь, объем и даже вес образования или всей щитовидной железы. При ультразвуковом исследовании оцениваются необходимые группы лимфатических узлов, которые недоступны при пальпаторном исследовании шеи, однако чрезвычайно важны при выборе тактики лечения того или иного заболевания. У ряда пациентов удается установить, что увеличенная доля лишь симулирует пальпируемый узел или, что узел расположен вне щитовидной железы. Ранее ультразвуковое исследование являлось лишь визуализирующим(выявляющим) те или иные изменения в щитовидной железе.

Сегодня комплексное ультразвуковое исследование не только устанавливает, с помощью серошкального сканирования, изменения в щитовидной железе, но и позволяет проводить их качественную оценку. К режимам ультразвукового исследования, позволяющим проводить качественную оценку изменений в щитовидной железе можно считать: цветовое доплеровское картирование, энергетический допплер, улучшенный динамический поток, эластография. Постоянно происходит дополнение ультразвукового исследования новыми методиками качественной оценки изменений, что значительно улучшает информативность и эффективность ультразвуковой диагностики.

Цветовое допплеровское картирование значительно повышает информативность исследования, позволяет оценить кровообращение как в ткани щитовидной железе, так и располагающихся в ней образованиях. Особенно важны данные о типе кровотока в узловом образовании. Цветовое допплеровское картирование помогает и при диффузном токсическом зобе. Оценивая скорости кровотока в щитовидной железе возможно с высокой долей достоверности оценить степень компенсации диффузного токсического зоба. Как и ультразвуковое исследование, цветная допплерография совершенно безвредна для обследуемого.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы в режиме цветового допплеровского картирования

Ультразвуковое исследование щитовидной железы в режиме цветового допплеровского картирования

Энергетический допплер дополняет цветовое доплеровское картирование, анализируя более медленные потоки в ткани щитовидной железы.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы в режиме энергетического допплера

Ультразвуковое исследование щитовидной железы в режиме энергетического допплера

Исследование щитовидной железы в условиях улучшенного динамического потока позволяет значительно улучшить качество выявления отдельных сосудов в ткани щитовидной железы. Данный метод крайне полезен при изучении структуры увеличенных лимфатических узлов и паращитовидных желез.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы в режиме улучшенного динамичeского потока

Ультразвуковое исследование щитовидной железы в режиме улучшенного динамичeского потока

Эластография устанавливает разницу по плотности различных участков щитовидной железы, что крайне необходимо при дифференциальной диагностики между участками лимфоидной инфильтрации и узлами.

Эластография щитовидной железы при коллоидном зобе

Эластография щитовидной железы при коллоидном зобе

Хотелось бы предупредить испуг пациента-читателя, во время исследования услышавшего специальные ультразвуковые термины: гипоэхогенное образование, гиперэхогенные включения, «халло» ободок, неоднородность ткани, участки «распада», «булыжная мостовая» и т.п. Перечисленные специальные термины не равнозначны диагнозу доброкачественного или злокачественного поражения щитовидной железы и являются лишь словами – паразитами. С их помощью врач ультразвуковой диагностики более разносторонне и ярко оценивает выявленные изменения.

Полученные в результате комплексного ультразвукового исследования данные «делают видимыми» изменения в щитовидной железе, однако не позволяют установить их морфологическую(клеточную и тканевую) характеристику, т. е. не равнозначны гистологическому диагнозу. Поэтому у ряда пациентов исследование должно быть продолжено и больному проводится прицельная тонкоигольная аспирационная пункция измененной щитовидной железы под визуальным контролем ультразвука.

АСПИРАЦИОННАЯ ПУНКЦИЯ ТОНКОЙ ИГЛОЙ (АПТИ)

Этот метод диагностики является инвазивным (от латинского invasion-нападение), т. е. предусматривает прямое воздействие на исследуемый орган. Аспирационная пункция тонкой иглой осуществляется под контролем ультразвукового исследования и заключается во введении иглы в измененный участок щитовидной железы для получения клеток и последующего изучения их под микроскопом с целью установления точного диагноза.

Разработанные нами и запатентованные (Патент №1779222 от 25 декабря 1990г. «Способ экспресс-диагностики заболеваний щитовидной железы», Патент №2033758 от 13 мая 1993г. «Игла для пункционной биопсии щитовидной железы») комплекс экспресс-диагностики при заболеваниях щитовидной железы и специальная игла для пункции четко устанавливают показания и излагают методики пунктирования в зависимости от размеров узлов, их эхоструктуры и места расположения. Определены показания для пунктирования участков измененной ткани щитовидной железы вне узлов.

Специальная игла для пункции щитовидной железы

Специальная игла для пункции щитовидной железы

Однако, стремительное развитие ультразвуковой диагностики, внедрение методик качественной оценки выявленных изменений в щитовидной железе требует сегодня пересмотра ряда положений для пунктирования измененной щитовидной железы. По нашему мнению число пациентов, которым требуется пункция щитовидной железы должно значительно уменьшиться. Необходимо пунктировать лишь те образования или структурные изменения, характер которых не позволяет уточнить комплексное ультразвуковое исследование. Таким образом необходимо пунктировать лишь эхографически неблагоприятные узлы, так же образования небольшого размера (до 15 мм), когда морфологическое исследования полученного пунктата позволяет выбрать наиболее адекватное лечение. Совершенно отсутствует смысл в пунктировании узлового образования свыше 5 см. В таких случаях показанием для операции является не структура выявленных клеток в пунктате, а наличие синдрома компрессии (сдавления).

СТАНДАРТНАЯ МЕТОДИКА АПТИ

Обследуемый занимает положение «на спине» с откинутой назад головой (под шею подкладывается специальный валик). Перед проведением пункции кожу в области предполагаемой пункции обрабатывают антисептическим раствором. Тщательно, таким же раствором, обрабатывают датчик ультразвукового аппарата. Пункцию проводят как обычными иглами для в/венного введения растворов так и специальными иглами эхо-типа.

Специальные иглы для пункции щитовидной железы под контролем ультразвукового исследования

Специальные иглы для пункции щитовидной железы под контролем ультразвукового исследования

Пунктирование производит врач-специалист по ультразвуковой диагностике или хирург совместно с врачом ультразвуковой диагностики. «Слепое» пунктирование – тo есть пунктирование узла без контроля ультразвука – применяться не должно (хотя ряд хирургов до сегодняшнего дня используeт эту древнюю методику). Число пункций определяет врач, проводящий манипуляцию. Иногда необходимо провести забор материала из двух и более участков щитовидной железы (тo есть фактически сделать 2 или 3 пункции).

После пункции на область вкола иглы накладывают асептическую наклейку с целью предотвращения загрязнения. Повязку необходимо удалить через 2-3 часа после пункции.

В чем ограничения и достоинства метода?

Основное неудобство – возникновение минимальных болевых ощущений при введении иглы (диаметр иглы для пункции не превышает 0,8 мм!) в кожу шеи на уровне щитовидной железы. Возможно проведение местной инфильтрационной анестезии в зоне вкола иглы для пункции. Однако, это требует крайне высокого уровня врача, проводящего анестезию, т.к. попадание анестезирующего раствора в пунктат разрушает клетки, что приводит к установлению врачом-цитологом ошибочного диагноза.

Метод аспирационной пункции тонкой иглой обладает очень важными достоинствами.

Ни один из методов обследования пациента с изменениями в щитовидной железе не позволяет так достоверно определить природу заболевания, как (срочное или плановое) цитологическое исследование полученного пунктата. При этом, врач-цитолог не только изучает и оценивает изменения в клетках полученных при пункции, но и анализирует совокупность представленных клинических данных об обследуемом. В результате формируется цитологический диагноз в виде описательного или утвердительного ответа. Например: описательный ответ: выявлено несколько небольших групп фолликулярного эпителия. Утвердительный ответ: цитограмма аутоиммунного тиреоидита. Пациент должен знать, что описательный ответ не может определять выбор метода лечения. Только утвердительный ответ или более правильно – цитологический диагноз позволяет выбрать наиболее адекватный метод лечения больного с изменениями в щитовидной железе.

Учитывая все вышеизложенное, рекомендую следующее принципиальное положение: если врач предлагает Вам провести пункцию – необходимо соглашаться. Польза от полученной при пункции информации во много раз превышает неприятности при пунктировании.

ГОРМОНАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Определение гормонов щитовидной железы Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина) и гормона гипофиза ТТГ (тиреотропного гормона), контролирующего функцию щитовидной железы, позволяет оценить базовое функциональное состояние щитовидной железы. Уровень гормонов исследуется в периферической крови. В последние годы большинство врачей определяют уровень тиреотропного гормона и уровень свободного тироксина. По результатам полученных анализов врач высказывается о функции щитовидной железы у обследуемого пациента. При проведении гормонального обследования в динамике врач оценивает адекватность проводимой терапии, реакцию организма больного на различные медикаментозные препараты.

В отличие от других заболеваний человека, при лечении изменений в щитовидной железе возможно многократное исследование гормонов, о чем должен помнить пациент. Кроме гормонов щитовидной железы может понадобиться исследование уровня антител к тиреоглобулину и тиреопироксидазе. Данные показатели очень важны в диагностике и при лечении хронического аутоиммунного тиреоидита. Уровень антител к тиреоглобулину является важным показателем в оценке радикальности операции при злокачественных опухолях щитовидной железы. В последние годы активно определяется уровень антител к рецепторам тиреотропного гормона. Данный показатель позволяет правильно оценить не только компенсацию токсического зоба и в какой-то мере рекомендовать тот или иной объем оперативного вмешательства. При всех ситуациях Вы должны помнить, что Вам может потребоваться неоднократное исследование гормонов в зависимости от вида проводящегося лечения.

Таким образом, в настоящее время основу обследования больного с изменениями в щитовидной железе составляет комплекс исследований, включающий клинический осмотр врача–эндокринолога, комплексное экспертное ультразвуковое исследование по показаниям дополненное аспирационной пункцией тонкой иглой под контролем УЗД со срочным или (несколько хуже) плановым цитологическим исследованием полученного материала + определение гормонов.

Применение представленного Вам диагностического комплекса позволяет устанавливать правильный диагноз и выбрать адекватную тактику лечения у 88% пациентов. И лишь у 12% больных для установления диагноза необходимы дополнительные исследования.

Какими же дополнительными исследованиями располагает врач-эндокринолог?

Это сканирование с радиоактивными изотопами, проведение мультиспиральной компьютерной рентгеновской томографии, магнитно-резонансной томографии, селективной артериографии, флебографии, тиреоидолимфографии. Крайне редко необходимо проведение толстоигольной биопсии щитовидной железы с помощью иглы для трепанобиопсии (получение кусочка ткани щитовидной железы с помощью «толстой» иглы диаметром более 1 мм). Наиболее информативными из дополнительных методов исследования щитовидной железы являются мультиспиральная компьютерная томография и сцинтиграфия.

Проведение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) является чрезвычайно необходимым при так называемом загрудинном или внутригрудном зобе. При этих заболеваниях измененная щитовидная железа расположена большей частью за грудиной. Понимание взаимоотношений между измененной щитовидной железой и крупными сосудами шеи и средостения крайне важно при выполнении операции.

Мультиспиральная компьютерная томография в режиме реконструкции при загрудинном зобеМультиспиральная компьютерная томография в режиме реконструкции при загрудинном зобе

Мультиспиральная компьютерная томография в режиме реконструкции при загрудинном зобе

Сцинтиграфическое исследование чаще используется для выявления рецидива (повторения) заболевания. Широко применяется сцинтиграфия при установлении так называемой функциональной автономии узлов в щитовидной железе. Его проведение обязательно при оценке зоны удаленной по поводу злокачественной опухоли щитовидной железы с целью установления показаний для лечения радиоактивным йодом.

Остальные дополнительные методы исследования достаточно сложны и применяются чрезвычайно редко. Лишь изредка полученная с их помощью информация имеет решающее значение для установления точного диагноза заболевания щитовидной железы.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

После разностороннего анализа полученных результатов Вам будет рекомендован тот или иной вид лечения в зависимости от типа выявленного заболевания щитовидной железы. Безусловно, в результате проведенного лечения качество Вашей жизни должно стать выше.

Возможны следующие методы лечения заболеваний щитовидной железы:

  • 1. Лечение лекарственными препаратами.
  • 2. Хирургическое лечение.
  • 3. Лечение радиоактивным йодом.
  • 4. Диапевтическое лечение.
  • 5. Комбинированное лечение (1+2+3 или 1+2 или 2+3 варианты).

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

Попытка лечения лекарственными препаратами начинается практически при всех заболеваниях щитовидной железы, за исключением злокачественных опухолей. Как правило, наилучшие результаты наблюдаются у пациентов с диффузной формой аутоиммунного тиреоидита, который зачастую сопровождается клиническими проявлениями сдавления и признаками снижения функции щитовидной железы. Именно у этих пациентов пальпируемая «псевдоузловая» щитовидная железа значительно уменьшалась в размерах под действием тиреоидных препаратов. Полностью купируется гипотиреоз и пациент возвращается к активному образу жизни. Значительно, на несколько порядков, улучшается качество жизни.

Пациент должен знать, что если лечение зоба или тиреоидита начато своевременно и проведено правильно, операции удается избежать. По статистическим данным, оперативному вмешательству на щитовидной железе подвергается не более 25% больных с неопухолевыми изменениями в щитовидной железе.

При небольших узловых образованиях в щитовидной железе медикаментозная терапия, как правило, не является эффективной. Однако, ее назначение позволяет сдерживать их рост, выравнивает уровень гормонов.

Наиболее важна медикаментозная терапии при лечении диффузного токсического зоба.

Назначение соответствующего комплекса специальных препаратов позволяет вылечить большую часть больных с диффузно-токсическим зобом без операции. При этом, пациент должен помнить, что если консервативное лечение на протяжении 6 месяцев не приводит к излечению, необходимо применить другие методы – операцию или лечение радиоактивным йодом.

К сожалению, не все эндокринологи придерживаются представленной схемы консервативного лечения диффузного токсического зоба. При возобновлении (рецидиве) клинических симптомов тиреотоксикоза ряд врачей вновь назначают медикаментозное лечение. Это приводит к развитию тяжелых осложнений диффузного токсического зоба – офтальмопатии (пучеглазие), нарушению работы сердца (мерцательной аритмии), других серьезных поражений органов и систем больного. Проведенная в последующем операция или радиойодтерапия не позволяет полностью реабилитировать больного.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Учитывая, что особое беспокойство у пациента вызывает необходимость хирургического лечения, здесь уместно подробно изложить основные показания к хирургическому вмешательству на щитовидной железе:

  • 1. Большие размеры зоба с явлениями компрессии: наличие одышки, «кома» в горле, усиливающегося при физической нагрузке (независимо от функционального состояния и морфологических изменений в щитовидной железе). Нарастание симптоматики и размеров зоба в процессе динамического наблюдения.
  • 2. Отсутствие эффекта от проводимой лекарственной терапии или повторное возникновение заболевания при лечении диффузного токсического зоба или тиреоидита с явлениями тиреотоксикоза.
  • 3. Наличие одиночных узлов в щитовидной железе с выявленной при цитологическом исследовании (в результате пункции) неблагополучия клеток (атипия клеток или их злокачественная структура), независимо от их размеров.
  • 4. Узлы большого размера (свыше 3см в поперечнике).
  • 5. Наличие узлов или диффузного токсического зоба у женщин, которые предполагают в последующем наступление беременности.

Следует помнить, что перед операцией на щитовидной железе может понадобиться соответствующая медикаментозная подготовка. Назначенную Вашим врачом лекарственную терапию нельзя изменять или отменять самостоятельно, т. к. это может привести к быстрому прогрессированию заболевания или ухудшению Вашего состояния. Если отмечается ухудшение Вашего самочувствия при лекарственной терапии или возникла необходимость изменений в лечении, срочно обратитесь к эндокринологу, который проведет соответствующую коррекцию назначений.

Операция на щитовидной железе является сложным высокотехнологичным хирургическим вмешательством. К сожалению, ряд общих хирургов пытаются выполнять операции на щитовидной железе не оценивая всю тяжесть возможных осложнений.

Недостаточно высокий уровень медицинских экспертов страховых компаний не позволяет правильно оценивать страховые риски при операциях на щитовидной железе. При этом, в большинстве стран, осложнения при операциях на щитовидной железе (особенно односторонний или двусторонний парез возвратного нерва) влекут огромные страховые выплаты пострадавшим больным.

В связи с этим, принципиально важно обращаться за хирургической помощью в специализированные отделения эндокринной хирургии, где хирурги-эндокринологи в совершенстве владеют специальными навыками при выполнении операций на щитовидной железе.

Операция на щитовидной железе должна быть проведена под эндотрахеальным комбинированным наркозом, поэтому Вы не будете «присутствовать» на операции и не почувствуете боли. Осуществление операций на щитовидной железе под местной анестезией (к сожалению, иногда имеет место и сегодня) в XXI веке не выдерживает критики.

Заявления ряда хирургов о необходимости разговаривать в больным во время операции с целью сохранения возвратного гортанного нерва (который отвечает за голос пациента) является, по меньшей мере, несерьезным. Кроме этого, больной должен помнить, что если хирург наложил зажим на возвратный гортанный нерв и пациент ответил хирургу охриплым голосом, последующее снятие зажима никогда не восстановит раздавленный нерв.

Хирург обязан владеть приемами визуализации и выделения возвратного гормонного нерва и для этого присутствие больного не требуется.

Объем оперативного вмешательства индивидуален в каждом клиническом случае, однако все-таки существует ряд международных стандартов.

Перед обсуждением объема операции считаю необходимым поделится своими мыслями о типах разреза при операциях а щитовидной железе.

Очень часто пациенты задают мне вопрос о возможности выполнения видиоассистированых операций при патологии щитовидной железы. В США, Франции и Италии некоторые операции на щитовидной железе выполняются из видиоассистированного доступа (малый разрез до 2 см). Однако, такие операции в основном производятся при достаточно малых образованиях (до 2см) щитовидной железы или небольших аденомах паращитовидных железах. Основная сложность выполнения видиоассистированных операций определяется отсутствием на шее сформированной полости (как при лапароскопических операциях на брюшной полости и торакоскопических операциях на плевральной полости).

Проведенные крупные научные исследования по типам разрезов при операциях на щитовидной железе доказывают, что все-таки доступ по Кохеру (разрез по нижней складке шеи) является наиболее адекватным в хирургии щитовидной железе.

Теперь обсудим объем операции.

При наличии одиночной доброкачественной опухоли в одной из долей щитовидной железы удаляется только доля.

Иногда больные задают мне вопрос: «А зачем удалять всю долю, если узел в щитовидной железе доброкачественный?».

Да, возможна резекция доли щитовидной железы в пределах здоровых тканей.

Однако Вы должны помнить, что иногда при проведении планового гистологического исследования удаленной опухоли в ней выявляются участки злокачественного роста или она полностью признается злокачественной. В таких ситуациях больной обречен на проведение повторной операции, что крайне неблагоприятно сказывается на его психологическом состоянии. Кроме этого, повторные операции сопровождаются более высоким уровнем интраоперационных осложнений. Удаление всей доли щитовидной железы в большинстве случаев папиллярного рака первой стадии является радикальной операции и не требует повторной операции.

Если же узлы больших размеров располагаются в обеих долях, скорее всего, придется выполнять полное удаление щитовидной железы.

При злокачественном поражении щитовидной железы вероятнее всего потребуется выполнение полного удаления щитовидной железы. Необходимость удаления лимфатических узлов рассматривается в каждом конкретном клиническом случае.

Среди хирургов-эндокринологов наибольшие разночтения касаются хирургического лечения диффузного токсического зоба. Наиболее широко в Российской Федерации распространена субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву. Сохранение небольших участков ткани щитовидной железы с обеих сторон по методике О.В. Николаева не было связано с необходимостью сохранения функции, а лишь приследовало целью исключить опасные интраоперационные осложнения – парез возвратного гортанного нерва и удаление паращитовидных желез (отвечающих за обмен кальция). Приблизительно у 10% оперированных больных при такой методике операции снова развивалось заболевание, что приводило к повторному хирургическому вмешательства.

При повторных операциях процент интраоперационных осложнений возрастал в несколько раз.

Поэтому мы используем усовершенствованную нами методику операции. Суть методики в том, что полностью удаляется большая доля и перешеек щитовидной железы. При удалении доли обязательно визуализируется возвратный гортанный нерв и две паращитовидные железы. Оставшаяся доля удаляется с учетом выявленной (при срочном цитологическом исследовании) степени аутоиммунного компонента в ткани щитовидной железы. Эта методика позволяет сохранить некоторую функцию оставшейся ткани щитовидной железы и приводит к гипотиреозу в более отдаленные сроки, чем при операции по методике О.В. Николаева. Кроме того, если у больного возник рецидив заболевания, при повторной операции хирург никогда не обречет пациента на паралич нервов с двух сторон, т.к. с одной стороны железа удалена полностью, а нерв и паращитовидные железы были сохранены при первой операции.

Таким образом, используя собственную методику операции мы гарантируем больному отсутствие трахеостомы на протяжении всей жизни в связи с заболеванием щитовидной железы. Кроме этого, данная методика позволяет проводить назначение заместительной терапии ряду больных в более поздние сроки.

При осложненных формах тиреотоксикоза (токсический зоб, осложненный пучеглазием, нарушением функции сердца или иных систем организма) мы предпочитаем выполнять полного удаления щитовидной железы.

К сожалению, до сегодняшнего дня в эндокринной хирургии отсутствует определение понятия рецидивного зоба, а ведь именно при этой патологии значительно возрастает процент интраоперационных осложнений. С целью защиты больного от последующих операций при данной патологии мы предпочитаем выполнять полное удаление щитовидной железы, оставшейся после предыдущих операций. Хотелось бы отметить еще одну особенность выполнения операции на щитовидной железе. Выполнение любого хирургического вмешательства на щитовидной железе должно сопровождаться срочным интраоперационным цитологическим или гистологическим исследованием. Это позволяет в процессе выполнения операции получить морфологический диагноз и с практически 100% гарантией провести наиболее адекватное для данной патологии оперативное вмешательство.

В заключение по данному разделу хотелось бы сказать следующее. Не считайте операцию на щитовидной железе банальным вмешательством. Иногда развившиеся после операции осложнения могут значительно понизить Ваш уровень жизни. Поэтому, доверяйте только тем хирургам-эндокринологам, которые ежедневно проводят такие операции и могут гарантировать Вам сохранение возвратных гормонных нервов и паращитовидных желез во время выполнения операции на щитовидной железе.

Операция на щитовидной железе завершается наложением внутрикожного косметического шва или швов, которые удаляются или не удаляются на 2-3 сутки после операции. При больших размерах и тяжелой форме течения диффузного-токсического зоба, рецидивном зобе или распространенном раке щитовидной железы накладывать внутрикожный косметический шов, по ряду причин, достаточно опасно. Не переживайте! Снятие тонких узловых швов на 3-4 сутки после операции не ухудшат в последующем вид шва.

При неосложненной операции на щитовидной железе Вы будете выписаны из клиники на 2-3 сутки, а при тяжелых формах заболевания на 5-6 сутки.

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

При выписке из клиники хирург-эндокринолог, который проводил операцию, изложит Вам ряд рекомендаций об основных аспектах поведения в послеоперационном периоде. Однако, Вам будет сложно сразу же определить все проблемы, с которыми придётся сталкиваться в повседневной жизни. Поэтому в этой части книги я попытаюсь ответить на вопросы, которые Вы не успели или не смогли задать Вашему врачу.

СОСТОЯНИЕ ШВА

Размеры шва связаны с видом заболевания и вследствие этого, объемом операции на щитовидной железе. Правильный уход за швом должен обеспечить Вам едва заметный рубец на нижней складке шее. Необходимо помнить, что процесс формирования послеоперационного шва длится не менее 6 месяцев. Не следует ускорять процесс формирования рубца!

Старайтесь избегать резких поворотов головы в сторону в течении 2-3 недель после операции. Не беспокойтесь, если в больнице рубец был тонким, а дома появился отек над швом. Воспринимайте отек как обычное явление, т. к. в этой области идет процесс восстановления сосудов кровообращения и лимфооттока. Отек в области шеи может сохраняться на протяжении 2-3 месяцев со дня хирургического вмешательства. Иногда может наблюдаться уплотнение шва, как бы формируется «обруч» на шее. В связи с этим у ряда больных появляется беспокойство, что их состояние ухудшается. Не расстраивайтесь. Все неприятные ощущения разрешатся на 2-3 месяц с момента операции. С другой стороны, если в области шва внезапно появился отек и покраснение, повысилась температура тела и беспокоит болезненная «пульсация» в этой области - следует срочно обратиться к хирургу, который производил операцию. По возможности, не обращайтесь к другим хирургам, так как они могут не знать всех особенностей произведенного у Вас хирургического вмешательства.

Иногда (примерно у 1 из 20 оперированных больных) рубец становиться бугристым, плотным, широким, слегка белесоватым. Такой шов называется «келлоидный» и не связан с погрешностями во время проведения операции. Данный вид рубца определяется врожденным повышенным образованием коллагеновых волокон в коже. Улучшить состояние такого шва достаточно сложно. Повторное иссечение келлоидного рубца лишь ухудшает его вид. Непосредственное введение в рубец различных лизирующих растворов или проведение физиотерапевтических процедур, могут несколько улучшить внешний вид шва. Однако, при некоторых заболеваниях щитовидной железы физиотерапевтические процедуры на шее запрещены. Проводить так называемую «шлифовку» келлоидного рубца я Вам не рекомендую, т. к. это может привести к развитию более деформирующего, грубого и обезображивающего шею рубца.

Необходимо максимально решить эту проблему до операции. Если у Вас ранее проводились какие-либо операции или были резаные раны, обязательно покажите эти рубцы хирургу. В случаях келлоидных рубцов во время операции необходимо максимально избегать излишнего растяжения кожи, не использовать коагуляционные инструментов при остановке подкравливания. Формировать такие швы необходимо с повышенной нежностью и аккуратностью. Минимально использовать рассасывающейся шовный материал, как дополнительный источник аллергизации кожи. В раннем послеоперационном периоде необходимо быстро начать использование наиболее эффективных средств для замедления процесса образования келлоидного рубца.

Обрабатывать шов после выписки я рекомендую 30% раствором этилового спирта (обычной водкой) или слабым раствором марганцовки. Можно также использовать различные антисептические растворы. Сохранять повязку на шее в виде «фартука» желательно 5-7 дней после операции. Через 2-3 недели после операции (в первую очередь это касается женщин) целесообразно одеть на шею (прямо на зону рубца) ожерелье из натурального янтаря или красных кристаллов. Органическая природа происхождения этих камней способствует некоторому уменьшению отека области рубца.

Данные советы обеспечат Вам минимально заметный рубец на шее.

Не ранее чем через один год, если же Вас все-таки не устраивает состояние послеоперационного рубца, можно обратиться к помощи косметологов. Что Вам могут предложить?

Рубец можно повторно удалить. Применить различные способы «шлифовки» (за исключением келлоидного шва!). Возможно проведение курса физиотерапевтического лечения с различными лекарственными препаратами. Однако мы настоятельно рекомендуем перед обращением к косметологу проконсультироваться с хирургом, который Вас оперировал.

Крайне редко (не более 2% наблюдений) у пациента происходит сращение рубца с трахеей. При глотании рубец поднимается вверх вместе с трахеей, что затрудняет акт глотания и крайне раздражает больного. В большинстве наблюдений после исчезновения отека данная жалоба перестает беспокоить пациента. Однако у некоторых больных стойкое сращение кожного послеоперационного рубца с трахеей сохраняется. К сожалению, данная проблема требует повторного хирургического вмешательства. Операция заключается в иссечении рубца, рассечении спаек между кожей и трахеей и пластикой мышц зоны сращения.

СОСТОЯНИЕ ГОЛОСА

Ваш голос после операции на щитовидной железе не должен измениться. Иногда у больного после интубации трахеи (введения специальной трубки в дыхательное горло для принудительной вентиляции легких во время проведения наркоза) может наблюдаться временная осиплость голоса. Это связано с отеком голосовых связок и слизистой оболочки трахеи и является специфической особенностью операции в зоне трахеи. При операции на щитовидной железе происходит принудительное смещение трахеи в разные стороны. Находящаяся в трахее интубационная трубка травмирует слизистую трахеи, в следствии чего и присходит развитие так называемого постинтубационного лярингита. Лечить его достаточно просто. Можно использовать различные современные ингаляторы с применением противоотечных и обволакивающих средств. Если же Вы находитесь дома, можете использовать достаточно простой способ. Сварите 2-3 клубня картофеля. Разламывая каждый, дышите над ним 2-3 минуты. Затем разламываете пополам следующий клубень. Таким образом, Вы будете проводить великолепную ингаляцию ротоглотки. Число таких ингаляций определяется Вашим самочувствием. Длительность постинтубационного ларингита не должна превышать 5-7 суток после операции. При сохранении охриплости голоса в более отдаленные сроки необходимо обязательно обратиться к Вашему хирургу или оторинолярингологу.

К моему глубокому сожалению, в 6-12% случаев появление осиплости голоса сразу же после операции связано с повреждением или отеком одного из возвратных нервов. В этой книге я не хотел бы обсуждать двустороннее повреждение нервов и лишь искренне хочу пожелать Вам избежать такого осложнения при операции на щитовидной железе.

Возвратные гортанные нервы располагаются под щитовидной железой и отвечают за движение голосовых связок. Повреждение возвратного нерва во время операции является серьезным осложнением хирургического вмешательства на щитовидной железе. При первичной операции на щитовидной железе повреждение возвратного гортанного нерва может быть связано с аномальным расположением нерва или сращением его с опухолью. При повторных операциях на этом органе повреждения возвратного гортанного нерва в большинстве случаев связаны со спаечным процессом, возникшим в зоне ранее перенесенной операции. К сожалению, существует еще одна возможность пересечения возвратного гортанного нерва – отсутствие у хирурга навыков выделения возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе.

Поэтому, я опять повторяю: «ПРОВОДИТЬ ОПЕРАЦИЮ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ НЕОБХОДИМО ТОЛЬКО В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ!».

Если же, все-таки такое осложнение произошло и у Вас охрип голос – не отчаивайтесь. В этих случаях хирург должен направить Вас на осмотр к врачу-отоларингологу (Лор-врач). С помощью осмотра голосовых связок врач выявит наступившие изменения в функции голосовых связок и назначит соответствующую терапию. В большинстве случаев в последующем понадобиться длительное лечение у врача-фониатора. С помощью различных методик врач научит правильно двигаться неповрежденную связку и Ваш голос восстановиться. Лишь у незначительной части пациентов при длительной голосовой нагрузке сохраняется снижение тембра голоса. Крайне редко для восстановления голоса требуется операция на голосовых связках, которая не всегда заканчивается желаемым результатом.

Помните, что в период лечения у фониатора необходимо избегать переохлаждения, так как острые респираторные заболевания могут значительно ухудшить общее состояние и результаты лечения.

Вы должны помнить, что если изменения тембра голоса развились через 2-3 недели после операции, необходимо срочно оценить функцию оставшейся ткани щитовидной железы. Постепенно нарастающее снижение тембра голоса, его охриплость, в сочетании с быстрой общей утомляемостью могут являться признаками гормональной недостаточности щитовидной железы. Не откладывая, необходимо обратиться к врачу эндокринологу, который с помощью исследования гормонального профиля и оценки клинических проявлений назначит Вам соответствующую заместительную терапию и данные симптомы быстро купируются.

ИЗМЕНЕНИЕ ФУНКЦИИ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ

Паращитовидные железы - это мелкие образования весом не более 0,5 граммов каждая, с максимальным размером до 6мм в поперечнике. Несмотря на столь малые размеры, паращитовидные железы являются одним из основных регуляторов обмена кальция и фосфора в организме человека. Они расположены на задней поверхности щитовидной железы. Большинство людей имеют четыре железы - по две с каждой стороны. У небольшого числа людей может быть большее число паращитовидных желез. В литературе описаны пациенты, у которых число паращитовидных желез доходило до 24.

Паращитовидные железы не относятся к щитовидной железе. Однако, они к сожалению, располагаются сразу-же за тканью щитовидной железы и связаны с ней едиными кровеносными сосудами.

У ряда больных после операции на щитовидной железе из-за случайного удаления, повреждения или развития тромбоза в сосудах (кровоснабжающих паращитовидные железы) развивается гипопаратиреоз.

Гипопаратиреоз - это снижение функции паращитовидных желез. Что это такое и каковы возможности избежать этого осложнения при операции на щитовидной железе?

Гипопаратиреоз разделяется на проходящий (транзиторный) и постоянный. Его проявления клинически проявляются внезапным появлением чувства «ползания мурашек» по всему телу, особенно руках и ногах, судорожным подергиванием мышц, болезненными судорогами, нервозностью. Если вышеуказанные жалобы появляются в первые сутки после операции, вероятнее всего травмированы все паращитовидные железы. Если же данные симптомы появились на 2-3 сутки после операции, вероятнее всего у Вас развился временный гипопаратиреоз. Назначение соответствующей заместительной терапии (препаратов кальция, витамина Д3 и т. п.) приводит к полному исчезновению симптомов.

При транзиторном гипопаратиреозе заместительную терапию отменяют на 4-10 сутки. Постоянный гипопаратиреоз требует постоянного приема препаратов кальция, а иногда и подшивания дополнительных источников кальция (лиофилизированной кости или капсулы с кальцием) в подкожно-жировую клетчатку.

ДИАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Изложение возможностей диапевтического лечения завершает раздел лечения заболеваний щитовидной железы. Метод представляет собой сочетание диагностической и лечебной манипуляции в одном действии. То есть, проще говоря, сразу происходит установка диагноза и осуществляется соответствующее лечение.

Метод в основном используется для облитерации кист и некоторых доброкачественных образований щитовидной железы с помощью специальных растворов. Иногда применяется лазерная абляция (выжигание).

К сожалению, в настоящее время показания к использованию этого метода крайне расширены. И вот почему.

Кисты щитовидной железы – крайне редкое заболевание щитовидной железы. Возможность развития истинной кисты в ткани щитовидной железы до сих пор оспаривается рядом морфологов. Более чем за 28 лет хирургической деятельности (когда приходится оперировать по несколько операций в день и еще консультировать пациентов) мне удалось выявить и подтвердить с помощью цитологического исследования кисты в щитовидной железе не более чем у 50 пациентов. Именно при таком поражении щитовидной железы облитерация кисты позволяет получить великолепный результат. Воздействие агрессивных растворов на секретирующую стенку кисты происходит гибель клеток и киста слипается (облитерируется).

В других случаях (к сожалению, таких большинство) диапевтическому лечению подвергаются зобные узлы с большими полостями распада. Вы должны помнить, что зобный узел – это не заболевание, а одно из проявлений поражения всей ткани щитовидной железы. Поэтому, частичная (полной не происходит ни в одном случае) облитерация и уменьшение зобного узла не является адекватным методом лечения. В таких случаях необходима комплексная терапия зобного поражения в зависимости от причин его возникновения. При наличии синдрома сдавления (компрессии) предпочтение необходимо отдавать хирургическому лечению.

Также необходимо помнить, что проведение операции после нескольких, зачастую неудачных, попыток облитерации представляет тяжкий труд для оперирующего хирурга. Выраженный отек тканей в зоне облитерации и спаечный процесс значительно удлиняют операцию и сопровождаются значительным процентом интраоперационных осложнений – кровотечением, парезом возвратных нервов, травмой близлежащих анатомических структур (трахеи, пищевода, крупных сосудов).

Поэтому, при выборе диапевтического метода, как основного метода лечения, будьте крайне осмотрительны.

ВАШЕ САМОЧУВСТВИЕ

Я рад, если вы чувствуете себя хорошо, а при очередном посещении своего врача вы к тому же узнали, что уровень тиреоидных гормонов соответствует нормальным показателям. В такой ситуации не следует беспокоиться и лишь необходимо продолжить динамическое наблюдение у эндокринолога 1-2 раза в год.

Однако, если Вы стали отмечать стабильную прибавку массы тела на 3-4 кг в месяц и более (иногда на это могут указать Ваши близкие); у Вас появилась вялость, медлительность, быстрая утомляемость. Вы отмечаете нарушение сна, ухудшение памяти. Ваши локти и стопы требуют постоянной обработки жирными кремами, начали активно выпадать волосы. Возможно появление отечности лица и нижних конечностей. У женщин может быть отмечено нарушение менструального цикла, а у мужчин нередко снижается потенция. В таких ситуациях я настоятельно рекомендую Вам срочно обратиться к врачу-эндокринологу.

Вышеперечисленные признаки, как правило, связаны с недостаточной функцией щитовидной железы. Следует помнить, что недостаточность функции щитовидной железы может проявиться сразу после операции или через несколько лет после хирургического вмешательства и зависит от ее объема, Вашего возраста, длительности заболевания, морфо-функционального состояния и природы патологического процесса в щитовидной железе. Кроме этого, снижение функции щитовидной железы может быть обусловлено и самим процессом течения заболевания щитовидной железы без операции. Например, при хроническом аутоиммунном тиреоидите.

Поэтому на приеме у врача-эндокринолога следует детально сообщить о своих жалобах, принимаемых препаратах, их переносимости, эффективности медикаментозного лечения. Вы должны представить все документы по течению болезни. Если Вам была выполнена операция, представьте обязательно результаты гистологического исследования удаленной ткани щитовидной железы. Это крайне важно при выборе объема заместительной терапии. Тщательно сохраняйте все выписки из истории Вашего заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

Основным методом лечения гипотиреоза (снижение функции щитовидной железы) без операции или после хирургического лечения является заместительная терапия тиреоидными гормонами. Это связано с тем, что все вышеперечисленные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы в большей степени зависят от недостатка гормонов щитовидной железы в крови.

При определении активности лечения и выборе дозы препарата основным фактором является тяжесть клинических проявлений заболевания (хотя возраст больного и сопутствующие заболевания также играют важную роль).

Вы должны знать, что начальные дозы назначаемых тиреоидных препаратов небольшие и повышение дозировки должно проводиться постепенно под наблюдением эндокринолога с обязательным регулярным определением уровня свободного Т4 и ТТГ. В поиске лекарственных препаратов для лечения недостаточной функции щитовидной железы ученые на начальных этапах обратились к природному сырью. Так был открыт тиреоидин – гормон щитовидной железы естественного происхождения. Он приготавливался из щитовидной железы крупного рогатого скота и содержал приблизительно до 70% тироксина, до 30% трийодтиронина и 0,2% органического йода. Содержание тиреоидных гормонов в тиреоидине было непостоянным, активность препарата снижалась в процессе хранения. Добиться полной стандартизации при его производстве не удавалось. В связи с этим, процесс подбора адекватной дозы был затруднен.

Поэтому, в настоящее время тиреоидин является лишь историческим фактом, а не препаратом лечения.

В настоящее время большинство эндокринологов используют преимущественно синтетические гормоны щитовидной железы. В последние годы появилось множество высокоэффективных лекарственных препаратов для лечения заболеваний щитовидной железы. Условно по виду содержания тиреоидных гормонов препараты можно разделить на 3 группы:
Первая группа – монокомпонентные (содержащие тироксин или трийодтиронин); к ним относятся трийодтиронина гидрохлорид, L-тироксин, эутирокс.
Вторая группа – поликомпонентные (содержащие комбинацию тироксина и тийодтиронина); к ним относятся тиреотом, новотирал.
Третья группа состоит из монокомпонентных или поликомпонентных препаратов с добавлением органического йода; к ним относятся тиреокомб, йодтирокс.

Наиболее часто из препаратов первой группы используется L-тироксин (левотироксин). Этот препарат выпускается в таблетках по 50, 75, 100, 125 и 150 мкг. После приема в кишечнике всасывается до 60,0-80,0% тироксина, пик всасывания наступает через 4-6 часов, период от приема до начала действия на 2-3 дня, максимум действия на 10-12 день. В периферических тканях происходит постепенный переход из неактивного тироксина в активный трийодтиронин. Таким образом, при приеме L- тироксина создается как бы депо тиреоидных гормонов, которые по мере необходимости используются всеми органами и тканями. В последнее время более широкое распространение получил эутирокс, который выпускается в очень удобной для пациента дозировках: 25, 50, 75, 100, 125, 150 мкг в одной таблетке.

Трийодтиронин выпускается в таблетках по 50мкг. В кишечнике всасывается до 90-100% всего препарата, пик всасывания через 2-3 часа, период от приема до начала действия 6-12 часов, максимум действия на 2-3 день. Этот гормональный препарат врачи используют значительно реже, чем L-тироксин или эуторокс, а именно только в случае необходимости быстрой компенсации недостаточной функции щитовидной железы.

При необходимости комбинированной терапии врачи отдают предпочтение препаратам второй или третьей групп.

В одной таблетке тиреотома содержиться 40мкг тироксина и 10мкг трийодтиронина. Средняя дневная доза-одна таблетка. При длительном приеме количество препарата нуждается в корректировке и зачастую несколько увеличивается. Тиреотом-форте содержит 120мкг тироксина и 30мкг трийодтиронина, что позволяет за счет концентрации гормонов несколько уменьшить объем лекарств. Потому средняя доза тиреотома- форте составляет в среднем 1/2 таблетки в сутки.

Тиреокомб, помимо трийодтиронина и тироксина, включает органический йодид калия. В одной таблетке тиреокомба содержится 10 мкг трийодтиронина, 70 мкг тироксина и 150 мкг йодида калия. Начальная доза препарата 1/2 таблетки, однако при длительном приеме потребность увеличивается до 2 таблеток в сутки.

Различие в концентрации того или иного гормона, а также их комбинация позволяет врачу наиболее полно нормализовать тиреоидный статус пациента в зависимости от возраста, длительности заболевания, а также объема тиреоидной ткани, оставленной после хирургического лечения.

При изучении функции щитовидной железы ученые установили, что уровень тиреоидных гормонов достигает наибольших величин в утренние часы. Поэтому, большинство врачей рекомендует препараты принимать между 7 часами утра и 12 часами дня.

При приеме тиреоидных препаратов необходимо учитывать, что в летние месяцы обмен веществ в организме усиливается. Поэтому начальная доза тиреоидных гормонов может переноситься несколько хуже, чем в зимнее время. В этих случаях посоветуйтесь со своим эндокринологом, который может несколько уменьшить суточную дозу тиреоидных гормонов. Вам необходимо помнить, что при больших физических нагрузках, стрессовых ситуациях, беременности и т.п. следует интенсифицировать заместительную терапию тиреоидными гормонами, увеличив дозу соответствующих препаратов.

Очень важно знать, какие побочные реакции возникают при приеме тиреоидных гормонов.

По моему опыту, аллергические реакции при приеме тиреоидных препаратов развиваются чрезвычайно редко. Чаще всего аллергические реакции возникают при приеме препаратов, подавляющих функцию щитовидной железы (прием тиреостатиков). При развитии аллергической реакции, для ее прекращения, как правило, достаточно сменить один препарат на другой по рекомендации и под наблюдением Вашего лечащего врача-эндокринолога.

При приеме значительной дозы препаратов иногда приходиться сталкиваться с жалобами пациентов на головную боль, сердцебиение, подъемы артериального давления через 1-2 часа после приема гормонов. Это связано со сроками всасывания препаратов в желудочно-кишечном тракте и действием активного вещества на органы и ткани.

В такой ситуации следует разделить прием тиреоидных гормонов на два приема (в 7часов утра и 11-12часов дня), что, с одной стороны, позволит сохранить адекватную дозировку, а с другой стороны, избежать появления неприятных ощущений, связанных с их приемом.

Одним из серьезных осложнений при лечении недостаточной функции щитовидной железы является передозировка тиреоидных гормонов («медикаментозный тиреотоксикоз»). Такое состояние обусловлено беспорядочным (без контроля со стороны врача) приемом гормонов щитовидной железы. В этом случае следует немедленно обратиться к врачу эндокринологу и снизить прием лекарственных препаратов до адекватной дозы или на время полностью прекратить их прием. Коррекцию дозы гормонов необходимо осуществлять медленно, под обязательным контролем ЭКГ и оценкой уровня Т4 свободного и ТТГ в крови. Несоблюдение этих правил может привести к нарушению сердечного ритма и ишемии (инфаркту) миокарда.

Поддерживая суточный ритм колебания тиреоидных гормонов адекватной дозой заместительной тиреоидной терапии Ваш лечащий врач создает «модель» здоровой щитовидной железы. Это способствует Вашей наилучшей адаптации.

Обращаю Ваше внимание на то, что доза назначаемых гормональных препаратов в каждом клиническом случае индивидуальна, т.к. заместительная, а при необходимости супрессивная тиреоидная терапия зависит от типа заболевания и вида лечения щитовидной железы.

Считаю крайне важным предупредить всех пациентов с заболеваниями щитовидной железы с или без операции о препаратах для лечения заболеваний щитовидной железы. В настоящее время я отмечаю появление большого количества некачественных лекарств. Не покупайте препараты в «левых» аптечных киосках! Внимательно смотрите на дату изготовления лекарства, качество упаковки. Не приобретайте лекарства впрок, если Вы их покупаете в странах – изготовителях. Активность препарата уменьшается с годами. Старайтесь покупать препараты в больших солидных аптеках.

ОСОБЕННОСТИ ПРИЕМА ТИРЕОИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ У ЛИЦ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

Прием тиреоидных препаратов у пациентов старшей возрастной группы с ишемической болезнью сердца и диффузным атеросклерозом требует исключительной осторожности. Это связано с тем, что тиреоидные гормоны увеличивают число сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. Вследствии этого могут возникать приступы стенокардии и острой ишемии сердца. У этой категории пациентов лечение начинают с назначения малых доз с постепенным последующим увеличением (в среднем в течении от 1 до 3 недель).

Крайне желательно, чтобы назначение эндокринологом тиреоидных препаратов сочеталось с обсуждением данного пациента совместно с кардиологом. Ведь именно совместный анализ действия гормонов на пациента старшей возрастной группы с учетом эндокринологического и кардиологического статуса позволяют адекватно и крайне аккуратно стабилизировать такого больного.

Зачастую (к сожалению) эндокринолог самостоятельно лечит такого больного. У пациента возникают какие-либо кардиологические проблемы. Пациент обращается к кардиологу, который активно отменяет тиреоидные препараты и добавляет кардиологические лекарства. В этой взаимонепонимании двух врачей страдает здоровье больного.

Помните, что при наличии нарушений в деятельности сердечно-сосудистой системы подбор тиреоидных препаратов требует длительного времени. Поэтому пациенту необходимо запастись терпением и прислушаться к совместным рекомендациям кардиолога и эндокринолога.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Вы планируете беременность?

Для женщины, имеющей заболевание щитовидной железы или перенесшей операцию на щитовидной железе, – это серьезный шаг.

Ряд изменений – небольшое увеличение или мелкие, эхографически благоприятные узелки в ткани щитовидной железы не требуют серьезной медикаментозной коррекции и не влияют на наступление и вынашивание беременности.

Однако, выраженные формы нарушения функциональной активности щитовидной железы – тиреотоксикоз или недостаточная функция, требуют проведения адекватной терапии или лечения до наступления беременности.

Отдельно необходимо обсудить проблему женщин, перенесших операцию по поводу злокачественной опухоли щитовидной железы и желающих иметь детей.

Не переживайте! Операция по поводу злокачественной опухоли щитовидной железы не является противопоказанием длоя беременности а лишь несколько смешает сроки ее наступления. Если после операции Вам дополнительно не проводилась радиойодтерапия, то возможность наступления беременности можно обсудить через 2- 3 года. Если радиойодтерапия проводилась, наступление беременности нежелательно ранее 5 лет после операции. Этот срок связан с тем, что первые 5 лет пациенты после операции по поводу злокачественной опухоли принимают супрессивную (подавляющую) дозу тиреоидных гормонов (т.есть находятся в состоянии медикаментозной гиперфункции щитовидной железы). Это затрудняет наступление беременности и может негативно сказаться на здоровье плода.

Помните, что безусловно в каждом конкретном клиническом случае существуют отступления от рекомендуемых сроков наступления беременности, однако необходимо обсуждение их с эндокринологом и гинекологом.

При хорошо подобранной заместительной терапии течение беременности и родов, как правило, нормальное. Однако, несмотря на это, перед тем как принять это решение, посоветуйтесь с лечащим Вас эндокринологом. Возможно понадобится некоторая коррекция заместительной терапии (дозы принимаемых препаратов). Наблюдение у врача-эндокринолога во время всего срока беременности является строго обязательным. Необходимо помнить, что в начальные сроки беременности доза тиреоидных препаратов может несколько увеличиться. Во второй половине беременности доза тиреоидных препраратов, как правило, уменьшается.

Помните, что адекватная компенсация Вашего гормонального статуса – это залог рождения здорового ребенка.

ПОЛОВАЯ ЖИЗНЬ И ГИПОТИРЕОЗ

Иногда пациенты обращаются к эндокринологу с вопросами, связанными с рядом проблем в половой жизни. Предъявляемые жалобы разнообразны: нарушение менструального цикла, снижение полового влечения и потенции. Как правило, причина большинства жалоб обусловлена стрессовыми ситуациями, значительными физическими нагрузками и социальными проблемами.

Однако в отдельных ситуациях, ввиду отсутствия адекватной компенсации именно недостаточной функции щитовидной железы, могут возникнуть изменения со стороны половой сферы. Нарушение эмоциональной окраски половой жизни обусловлено снижением уровня выработки половых гормонов, нарушением иннервации и кровоснабжения в половых органах вследствие недостаточного количества принимаемых Вами тиреоидных гормонов. Все эти проявления (при условии отсутствия сопутствующих урологических и венерических заболеваний) устраняются при хорошо подобранной заместительной тиреоидной терапии и Вы вернетесь к полноценной половой жизни.

ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ, СПОРТ И ОТДЫХ

Сегодня, в условиях резко возросшего интереса к занятиям физическими упражнениями, аэробикой, культуризмом, профессиональным спортом или просто утренним бегом пациента волнуют вопросы о занятии спортом. Особенно, это актуально для больных, перенесших операцию на щитовидной железе. Вас волнуют сроки возобновления занятий, режим физических нагрузок, объем упражнений и т. д.

Часто возникают вопросы о месте отдыха, возможности проведения других медицинских процедур.

Необходимо помнить, что к активным занятиям спортом в полном объеме можно приступать не ранее чем через два-три месяца после хирургического лечения щитовидной железы. За это время Ваш организм адаптируется к новым физиологическим условиям, частично сформируется рубец на шее. Режим и объем упражнений необходимо обсудить с врачом, поскольку эти показатели будут различными в каждом конкретном случае и зависят от исходного заболевания, осложнений, сопутствующих заболеваний и, конечно Вашего возраста и физической подготовки. При наличие послеоперационного гипотиреоза и в условиях возрастания физической нагрузки, возможно потребуется некоторое увеличение дозы тиреоидных препаратов.

Учитывая неблагоприятное влияние ультрафиолетовых лучей на щитовидную железу, я не рекомендую посещение южных курортов около 1 года с момента операции. Наиболее благоприятной для отдыха является средняя полоса России с умеренным климатом. В последующим, Вы можете посещать любые курорты, однако все-таки необходимо ограничивать прямые лучи солнца. Это не означает, что Вы должны полностью избегать солнечных лучей, однако активный загар Вам противопоказан.

Первые три месяца после операции следует воздержаться от посещения сауны, проведения массажа или иных физиотерапевтических процедур.

Отдельно необходимо оговориться по поводу массажа воротниковой зоны. При проведении органосохраняющей операции на щитовидной железе, массаж противопоказан, так как может стимулировать рост остатка железы. При тотальной удалении щитовидной железы и отсутствии данных о злокачественной опухоли массаж не противопоказан. Однако его проведение необходимо отложить на 2-3 месяца с момента операции.

ПИТАНИЕ

Ваше питание должно быть полноценным, с большим содержанием витаминов. Часто приходиться слышать жалобы от наших пациентов на отсутствие аппетита, и невозможность организации полноценного питания. Вам следует знать, что аппетит восстановиться на фоне правильного подбора препаратов для заместительной терапии, а полноценное питание – не обязательно дорогостоящие продукты.

Главное, чтобы Ваша пища должна быть легко усвояемой. С учетом гиперлипидемии и высокого холестерина крови (риск раннего атеросклероза!) следует избегать жирной и острой пищи. При наличии отеков важно значительно уменьшить потребление соли. Учитывая, что при выраженной недостаточности функции щитовидной железы возможны нарушения углеводного обмена, следует ограничить прием сладких и мучных продуктов (сахар, конфеты, белый хлеб, выпечка). При появлении признаков анемии (в условиях нарушения всасывания железа из желудочно-кишечного тракта) в рацион необходимо включить богатые железом продукты(печень, яблоки, зелень). Не следует забывать, что при гипотиреозе нарушается моторика кишечника, что, в свою очередь, приводит к стойким запорам. Для борьбы с этим осложнениям, следует увеличить обьем растительной пищи, употребляя в большом количестве растительное масло, свеклу, курагу. При стойких запорах можно использовать слабительные средства: кофеол, регулакс, сенаде, бисакодил, гутталакс и др.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

Вы должны помнить, что ряд заболеваний щитовидной железы (хронический аутоиммунный тиреоидит, зоб) с недостаточностью функции щитовидной железы требуют постоянной (пожизненной) терапии.

Достаточно часто пациенты мне говорят: «Все, теперь я на всю жизнь обречен принимать таблетки» или «Это же гормоны, я поправлюсь» и тому подобное.

Во-первых, Вы должны помнить, что гормоны щитовидной железы не приводят к полноте и даже позволяют Вам похудеть (НЕ ИСПОЛЬЗУЙТЕ ГОРМОНЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ОТСУТСТВИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ЭТО ОПАСНО!).

Во-вторых, почему Вас не смущает необходимость каждый день мыться, чистить зубы, есть и спать. Принять утром одну таблетку из пузырька, стоящего на Вашем туалетном столике не ухудшает Ваше качество жизни.

В-третьих, если Вы забыли выпить таблетку, у Вас не разовьется острая недостаточность гормонов щитовидной железы. Лишь длительное отсутствие приема (более 5 дней) тиреоидных гормонов может привести к появлению симптомов гипотиреоза.

Помните, при длительной стойкой недостаточности гормонов щитовидной железы в Вашем организме может развиться одно из самых грозных осложнений - гипотиреоидная кома (смертность при гипотиреоидной коме достигает 80%!). Поэтому принимать тиреоидные препараты необходимо постоянно!

Кроме этого, получая постоянную заместительную терапию, Вы практически исключаете возможность развития рецидива заболевания щитовидной железы.

НАБЛЮДЕНИЕ У ЭНДОКРИНОЛОГА

Как часто необходимо посещать врача эндокринолога после хирургического лечения на щитовидной железе? Мой опыт показывает, что в период подбора дозы тиреоидных препаратов наблюдаться у эндокринолога необходимо два раза в месяц. При установлении адекватной терапии, хороших гормональных показателях и нормальном самочувствии частота планового посещения врача составляет один раз в год. Пациентам с сопутствующими заболеваниями необходимо параллельно наблюдение врачей других специальностей(терапевта, кардиолога, окулиста и др.). Следует учитывать, что при тяжелых формах нарушения тиреоидного статуса (тиреотоксикоз или гипотиреоз) лечение и правильный подбор дозы препаратов желательно осуществлять в условиях эндокринологического стационара.

ТРУДОСПОСОБНОСТЬ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Вопросы о трудоспособности зачастую возникают у пациентов с недостаточной функцией щитовидной железы. Показаниями для направления на ВТЭК следует считать тяжелую и среднюю миопатию, миокардиодистрофию, нарушения сердечного ритма, необходимость длительного лечения и т. д.

Отдельно необходимо обсудить вопрос о пациентах, оперированных по поводу злокачественного поражения щитовидной железы. Вы должны помнить, что если проведена адекватная операция (при необходимости дополненная одним или несколькими курсами радиойодтерапии) выздоровление наступает практически в 100%. Вследствие этого, обсуждение вопроса о трудоспособности не должно Вас беспокоить.

Первая группа инвалидности (при тяжелейшем декомпенсированном гипотиреозе или тиреотоксикозе или определенной форме злокачественного поражения щитовидной железы) устанавливается чрезвычайно редко, за исключением случаев, когда пациент нуждается в постоянном уходе.

Вторая группа инвалидности может устанавливаться больным в состоянии гормональной компенсации или декомпенсации( в основном при гипотиреозе), проявляющихся функциональным нарушением со стороны различных органов и систем. В отдельных случаях инвалиды второй группы могут трудиться в специально созданных условиях.

Третья группа инвалидности назначается на 1-2 года пациентам после обширных операций на щитовидной железы, а также больным, которым проводится комплексное лечение – операция и радиойодтерапия. Имеющиеся умеренные функциональные нарушения, которые компенсируются соответствующей заместительной терапией способствуют снятию инвалидности и восстановлению качества жизни.

В большинстве случаев при ранней диагностике и полноценном лечении пациенты избегают необходимости экспертизы их трудоспособности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заболевания щитовидной железы составляют значительную группу патологии в клинической эндокринологии, уступая лишь пациентам с сахарным диабетом.

Самое важное, о чем Вам необходимо помнить, что при своевременном адекватном обследовании и правильном лечении качество Вашей жизни не пострадает.

Вы будете жить нормальной полноценной жизнью, сохраните работоспособность и активность во всех сферах жизнедеятельности!

ЖЕЛАЮ СЧАСТЬЯ!


Источник: http://endokrinzdorov.ru/information/patients/bond...



Комментариев ( 29 )